Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие) (приложение к договору об оказании платных медицинских услуг)
Тип документа: Соглашение
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 5,5 кб
Бланк документа
Скачать Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие) (приложение к договору об оказании платных медицинских услуг)
СОГЛАШЕНИЕ
об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг (информированное согласие)
г. ______________
"__"__________ ___ г.
Я, пациент _____________________, карта пациента N ___, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ______________, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.
1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.
4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в _________________ и согласен(на) оплатить лечение.
7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению) в _____________ в сумме _____________ руб.
9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в _________________.
10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Пациент: ____________________________________________________,
паспорт: серия ________, N ________, выдан _______________________
________________________________________ "___"_____________ ___ г.
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество ответственного лица)
М.П.
Скачать Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие) (приложение к договору об оказании платных медицинских услуг)
Популярные документы
- Форма соглашения о предоставлении субсидий за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, главным распорядителем в отношении которых является Федеральное агентство водных ресурсов, бюджетам субъектов РФ на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъектов РФ (муниципальной собственности) и (или) на предоставление соответствующих субсидий на софинансирование объектов капитального строительства муниципальной собственности, не включенных в долгосрочные (федеральные) целевые программы
- Форма соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование в 2009 году мероприятий на развитие метрополитена и других видов скоростного внеуличного транспорта в городе
- Форма соглашения между Федеральным агентством по образованию и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на организацию дистанционного образования детей-инвалидов
- Форма соглашения о предоставлении средств бюджета Московской области для проведения мероприятий в сфере сельского хозяйства в 2009 году
- Форма соглашения об оказании бесплатной юридической помощи гражданину
- Форма соглашения о сотрудничестве между органом по аттестации и экспертом по сертификации в Единой системе оценки соответствия на объектах, подконтрольных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
- Форма соглашения между Федеральным агентством по образованию и высшим исполнительным органом государственной власти Калининградской области о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету Калининградской области на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности Калининградской области (муниципальной собственности) в рамках ФЦП развития Калининградской области на период до 2014 года
- Форма соглашения о сотрудничестве между органом по аттестации и экспертом, осуществляющим экспертные работы на объектах, подконтрольных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
- Форма соглашения о сотрудничестве между Центральным органом и специалистом (экспертом) по аккредитации органов оценки соответствия на объектах, подконтрольных Ростехнадзору
- Форма примерного соглашения между нотариусом и лицом, желающим исполнять его обязанности
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Форма соглашения о предоставлении субсидий за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, главным распорядителем в отношении которых является Федеральное агентство водных ресурсов, бюджетам субъектов РФ на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъектов РФ (муниципальной собственности) и (или) на предоставление соответствующих субсидий на софинансирование объектов капитального строительства муниципальной собственности, не включенных в долгосрочные (федеральные) целевые программы
- Форма соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование в 2009 году мероприятий на развитие метрополитена и других видов скоростного внеуличного транспорта в городе
- Форма соглашения между Федеральным агентством по образованию и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на организацию дистанционного образования детей-инвалидов
- Форма соглашения о предоставлении средств бюджета Московской области для проведения мероприятий в сфере сельского хозяйства в 2009 году
- Форма соглашения об оказании бесплатной юридической помощи гражданину
- Форма соглашения о сотрудничестве между органом по аттестации и экспертом по сертификации в Единой системе оценки соответствия на объектах, подконтрольных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
- Форма соглашения между Федеральным агентством по образованию и высшим исполнительным органом государственной власти Калининградской области о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету Калининградской области на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности Калининградской области (муниципальной собственности) в рамках ФЦП развития Калининградской области на период до 2014 года
- Форма соглашения о сотрудничестве между органом по аттестации и экспертом, осуществляющим экспертные работы на объектах, подконтрольных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
- Форма соглашения о сотрудничестве между Центральным органом и специалистом (экспертом) по аккредитации органов оценки соответствия на объектах, подконтрольных Ростехнадзору
- Форма примерного соглашения между нотариусом и лицом, желающим исполнять его обязанности
- Форма дополнительного соглашения к служебному контракту о прохождении федеральной государственной гражданской службы Российской Федерации и замещении должности федеральной государственной гражданской службы Российской Федерации в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
- Учреждения социального обслуживания для детей-инвалидов, которым передается оборудование и программное обеспечение для реализации мероприятий по оснащению детских домов-интернатов для умственно отсталых детей и домов-интернатов для детей с физическими недостатками системы социальной защиты населения субъектов Российской Федерации компьютерным, телекоммуникационным и специализированным оборудованием и программным обеспечением, а также по подключению их к сети Интернет (приложение к соглашению)
- Условия соглашения о предоставлении субъектом Российской Федерации гарантий по возврату в федеральный бюджет организациями-заемщиками задолженности по централизованным кредитам, выданным в 1992-1994 годах, и начисленным по ним процентам
- Торговое соглашение на продажу древесины на корню
- Типовое соглашение об информационном обмене сведениями в государственной информационной системе миграционного учета
- Типовое соглашение между судом, в котором законодательством Российской Федерации предусмотрено рассмотрение уголовных дел с участием присяжных заседателей, и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации
- Типовое соглашение о предоставлении из федерального бюджета на 2007 год бюджетам субъектов Российской Федерации субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях на обеспечение земельных участков под жилищное строительство коммунальной инфраструктурой
- Типовое соглашение о ведении технико-внедренческой деятельности на территории особой экономической зоны субъекта Российской Федерации
- Типовое соглашение о ведении промышленно-производственной деятельности на территории особой экономической зоны субъекта Российской Федерации
- Типовое соглашение о сотрудничестве между Министерством юстиции Российской Федерации и компетентным органом иностранного государства