Решение врачебной психиатрической комиссии, проводившей психиатрическое освидетельствование работника, осуществляющего отдельный вид деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности в г. Москве

Штамп медицинского

учреждения

                                  РЕШЕНИЕ

                    ВРАЧЕБНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КОМИССИИ

Выдано ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

____________________________________ года рождения, зарегистрированному(ой)

по адресу: _______________________________________________________________,

                    (населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование ________________________

                                                            (дата)

в _________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

В соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской

Федерации от 28.04.93 N 377  с  дополнениями  и  изменениями, утвержденными

постановлениями  Правительства РФ от 23.05.1998 N 486, от 31.07.1998 N 866,

от  21.07.2000  N 546, постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695,

приказом    Минздравсоцразвития    от   16.08.2004  N 83   по   результатам

психиатрического освидетельствования:

Отсутствуют (имеются) противопоказания к работе в должности _______________

___________________________________________________________________________

(указать влияние вредных веществ и (или) неблагоприятных  производственных

                                 факторов)

Врачебная психиатрическая комиссия: Председатель __________________________

                                                   (подпись)       (Ф.И.О.)

                                 Члены комиссии: __________________________

                                                   (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                 __________________________

                                                   (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата выдачи

Печать учреждения