Регистрационная карточка участника реестра негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы

-----------------T--T--T--T--T--T--¬ --------T--T--T--T--T--T--¬

¦Регистрационный ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦Дата   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦номер:          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦подачи ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

L----------------+--+--+--+--+--+--- L-------+--+--+--+--+--+---

   Заполняется членом рабочей группы при регистрации заявки

                    РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

        УЧАСТНИКА РЕЕСТРА НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ

            ОРГАНИЗАЦИЙ, ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИХ С ОРГАНАМИ

               ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ГОРОДА МОСКВЫ

1. Полное название организации:

__________________________________________________________________

Дата                                 Дата

регистрации:                         перерегистрации:

__________________________________________________________________

Юридический адрес организации:

__________________________________________________________________

Округ:

__________________________________________________________________

Фактический адрес организации:

__________________________________________________________________

Округ:

__________________________________________________________________

Почтовый адрес организации:

__________________________________________________________________

Телефон:

Факс:

__________________________________________________________________

Электронная почта:

Интернет-страница:

__________________________________________________________________

Руководитель организации, Ф.И.О.:

__________________________________________________________________

Должность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон руководителя,

телефон моб.:

Факс:

Электронная почта:

__________________________________________________________________

Главный бухгалтер организации, Ф.И.О.:

__________________________________________________________________

Телефон:

Факс:

Электронная почта:

__________________________________________________________________

ИНН организации:

__________________________________________________________________

КПП организации:

__________________________________________________________________

Банк получателя:

__________________________________________________________________

БИК:

__________________________________________________________________

ОКПО:

__________________________________________________________________

ОКВЭД:

__________________________________________________________________

2. Форма   взаимодействия   с   органами   исполнительной   власти

города Москвы:

(с кем  осуществляется  взаимодействие  и  в  какой  форме: грант;

целевая  социальная  программа,  социальный  заказ  и другие формы

взаимодействия  в  соответствии с Законом города Москвы от 12 июля

2006 г. N 38; с приложением подтверждающих документов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Направления  сферы  деятельности  организации  (по уставу):

(укажите только главные позиции, но не более трех)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Категории получателей помощи:

__________________________________________________________________

       (укажите основные категории с указанием количества)

__________________________________________________________________

5. Краткое    описание    основных    направлений      фактической

деятельности организации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Перечень   реализуемых   социальных  программ  (проектов) с

органами исполнительной власти города Москвы за последние  3  года

(указать  название программы, с каким органом  власти реализуется,

сроки  реализации, основные цели, территорию реализации, ожидаемые

результаты):

__________________________________________________________________

-----------T----------T----------T------------T-----------T------¬

¦Название  ¦Цели      ¦Срок      ¦Территория  ¦Ожидаемые  ¦Орган ¦

¦программы ¦программы ¦реализации¦деятельности¦результаты ¦власти¦

¦          ¦          ¦          ¦по программе¦           ¦      ¦

+----------+----------+----------+------------+-----------+------+

+----------+----------+----------+------------+-----------+------+

+----------+----------+----------+------------+-----------+------+

L----------+----------+----------+------------+-----------+-------

7. Перечень  программ,  реализуемых  организацией  (за последние 3

года):

----T---------T---------T----------T----------T-----------T------¬

¦N  ¦Название ¦Цели     ¦Ожидаемые ¦Территория¦Общий      ¦Срок  ¦

¦п/п¦программы¦программы¦результаты¦деятель-  ¦бюджет     ¦реали-¦

¦   ¦         ¦         ¦          ¦ности по  ¦программы  ¦зации ¦

¦   ¦         ¦         ¦          ¦программе ¦(тыс. руб.)¦      ¦

L---+---------+---------+----------+----------+-----------+-------

8. Перечень  благотворительных  акций, "круглых столов"  и  других

мероприятий,  проведенных с участием органов исполнительной власти

города Москвы:

__________________________________________________________________

9. Собственные ресурсы организации:

__________________________________________________________________

В том числе:

- площадь занимаемого помещения (кв. м);

__________________________________________________________________

- основание   пользования   помещением   (аренда,   собственность,

субаренда  и  т.д.  с  приложением  документов);

- собственник помещения;

__________________________________________________________________

- среднесписочная     численность     оплачиваемого      персонала

(за последний год);

- среднесписочная     численность      постоянных     добровольцев

(за последний год);

- сведения о наличии действующих лицензий;

- опыт и характер сотрудничества с органами власти  города Москвы;

- сведения   о  наличии   наград   и   дипломов  и иные  сведения.

__________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ________________

                                   (подпись)

Печать организации