Регистрационная карточка лица, подавшего заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции (на получение паспорта рекламной (информационной) конструкции на территории муниципального образования «Городской округ Химки» Московской области)

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

ЛИЦА, ПОДАВШЕГО ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ

РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ (НА ПОЛУЧЕНИЕ ПАСПОРТА РЕКЛАМНОЙ

(ИНФОРМАЦИОННОЙ) КОНСТРУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ХИМКИ" МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

-----T--------------------------T---------------------------------------------------------¬

¦1.  ¦Название юридического лица¦                                                         ¦

¦    ¦(имя индивидуального      ¦                                                         ¦

¦    ¦предпринимателя)          ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦2.  ¦ОГРН                      ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦3.  ¦КПП                       ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦4.  ¦ИНН                       ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦5.  ¦Платежные реквизиты       ¦                                                         ¦

¦    ¦(данные о расчетных       ¦                                                         ¦

¦    ¦счетах, корреспондентских ¦                                                         ¦

¦    ¦счетах, наименования      ¦                                                         ¦

¦    ¦банков,                   ¦                                                         ¦

¦    ¦в которых они открыты)    ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦6.  ¦БИК                       ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦7.  ¦Юридический адрес         ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦8.  ¦Фактический адрес         ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦9.  ¦Наименование должности,   ¦                                                         ¦

¦    ¦полное имя, отчество,     ¦                                                         ¦

¦    ¦фамилия руководителя      ¦                                                         ¦

¦    ¦юридического лица         ¦                                                         ¦

¦    ¦(индивидуального          ¦                                                         ¦

¦    ¦предпринимателя)          ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦10. ¦Реквизиты документа,      ¦                                                         ¦

¦    ¦на основании которого     ¦                                                         ¦

¦    ¦осуществляет свои         ¦                                                         ¦

¦    ¦полномочия руководитель   ¦                                                         ¦

¦    ¦юридического лица         ¦                                                         ¦

¦    ¦(индивидуального          ¦                                                         ¦

¦    ¦предпринимателя)          ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦11. ¦Наименование должности,   ¦                                                         ¦

¦    ¦полное имя, отчество,     ¦                                                         ¦

¦    ¦фамилия представителя     ¦                                                         ¦

¦    ¦юридического лица         ¦                                                         ¦

¦    ¦(индивидуального          ¦                                                         ¦

¦    ¦предпринимателя).         ¦                                                         ¦

¦    ¦Реквизиты документа,      ¦                                                         ¦

¦    ¦на основании которого     ¦                                                         ¦

¦    ¦осуществляет свои         ¦                                                         ¦

¦    ¦полномочия представитель  ¦                                                         ¦

¦    ¦юридического лица         ¦                                                         ¦

¦    ¦(индивидуального          ¦                                                         ¦

¦    ¦предпринимателя)          ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+---------------------------------------------------------+

¦12. ¦Контактные телефоны       ¦                                                         ¦

¦    ¦представителя юридического¦                                                         ¦

¦    ¦лица (индивидуального     ¦                                                         ¦

¦    ¦предпринимателя)          ¦                                                         ¦

+----+--------------------------+-----T------------------------------------T--------------+

¦13. ¦Информация о рекламной    ¦13.1.¦Вид конструкции                     ¦              ¦

¦    ¦(информационной)          ¦     ¦(рекламная/информационная):         ¦              ¦

¦    ¦конструкции:              ¦     ¦                                    ¦              ¦

+----+--------------------------+-----+------------------------------------+--------------+

¦                               ¦13.2.¦Тип конструкции (щитовая, крышная   ¦              ¦

¦                               ¦     ¦установка, панель-кронштейн и т.д.):¦              ¦

¦                               +-----+------------------------------------+--------------+

¦                               ¦13.3.¦Данные об освещении конструкции     ¦              ¦

¦                               ¦     ¦(световая/несветовая, вид подсветки:¦              ¦

¦                               ¦     ¦наружная, световой короб,           ¦              ¦

¦                               ¦     ¦пульсирующая и т.д.):               ¦              ¦

¦                               +-----+------------------------------------+--------------+

¦                               ¦13.4.¦Размеры (м x м):                    ¦              ¦

¦                               +-----+------------------------------------+--------------+

¦                               ¦13.5.¦Адрес места предполагаемого         ¦              ¦

¦                               ¦     ¦размещения:                         ¦              ¦

¦                               +-----+------------------------------------+--------------+

¦                               ¦13.6.¦Дополнительная информация:          ¦              ¦

+----T--------------------------+-----+------------------------------------+--------------+

¦16. ¦Примечание:               ¦                                                         ¦

L----+--------------------------+----------------------------------------------------------

    Руководитель юридического лица

    (индивидуального предпринимателя) ____________ (_____________)

                                       (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.