Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                                                             Утверждаю

                                  ____________________________________

                                  (наименование должности руководителя

                                    (заместителя руководителя) органа

                                  ____________________________________

                                     исполнительной власти субъекта

                                          Российской Федерации)

                                     ___________ ___________________

                                      (подпись)  (фамилия, инициалы)

                                          М.П.

                                     "___"_____________ 200_ г.

РЕЕСТР

УЧЕТА ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ

ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ

Форма

----T---------T-------------T----------T------------T-----------T-------T------T-------¬

¦ N ¦Фамилия, ¦Место и время¦Основания ¦Паспортные  ¦Адрес места¦Номер  ¦Номер ¦Личная ¦

¦п/п¦имя, от- ¦ проживания  ¦для внесе-¦данные или  ¦жительства ¦ранее  ¦нового¦подпись¦

¦   ¦чество в ¦(прохождения ¦ния в ре- ¦данные ино- ¦(регистра- ¦выдан- ¦удос- ¦гражда-¦

¦   ¦настоящее¦военной служ-¦естр учета¦го основно- ¦ции) (субъ-¦ного   ¦тове- ¦нина и ¦

¦   ¦время <*>¦бы) в насе-  ¦граждан,  ¦го докумен- ¦ект Россий-¦удос-  ¦рения ¦дата   ¦

¦   ¦         ¦ленном пункте¦подверг-  ¦та, под-    ¦ской Феде- ¦тове-  ¦едино-¦получе-¦

¦   ¦         ¦(край, об-   ¦шихся ра- ¦тверждающе- ¦рации, на- ¦рения  ¦го об-¦ния    ¦

¦   ¦         ¦ласть, район,¦диационно-¦го граждан- ¦селенный   ¦(кем и ¦разца,¦удосто-¦

¦   ¦         ¦ населенный  ¦му воздей-¦ство Россий-¦пункт, ули-¦когда  ¦дата  ¦верения¦

¦   ¦         ¦пункт), вклю-¦ствию     ¦ской Федера-¦ца, дом,   ¦выдано)¦выдачи¦       ¦

¦   ¦         ¦ченном в пе- ¦          ¦ции         ¦квартира)  ¦       ¦<**>  ¦       ¦

¦   ¦         ¦речни, в пе- ¦          ¦            ¦           ¦       ¦      ¦       ¦

¦   ¦         ¦риоды радиа- ¦          ¦            ¦           ¦       ¦      ¦       ¦

¦   ¦         ¦ционного воз-¦          ¦            ¦           ¦       ¦      ¦       ¦

¦   ¦         ¦действия     ¦          ¦            ¦           ¦       ¦      ¦       ¦

+---+---------+-------------+----------+------------+-----------+-------+------+-------+

¦ 1 ¦    2    ¦      3      ¦     4    ¦      5     ¦     6     ¦   7   ¦   8  ¦   9   ¦

L---+---------+-------------+----------+------------+-----------+-------+------+--------

--------------------------------

<*> При изменении фамилии в скобках указывается фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".

Примечание. Копия реестра с заполненными графами, заверенная в установленном порядке, представляется в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий не позднее двух месяцев со дня поступления удостоверений в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации.