Реестр талонов N 1 родовых сертификатов, предназначенных для оплаты услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения ___________________________________

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _____________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

                              Реестр

                 талонов N 1 родовых сертификатов

------T------T-----T-------T--------T-----T-----T----T--------T----T-----T-----T-----T------¬

¦  N  ¦Серия,¦СНИЛС¦Ф.И.О.,¦Доку-   ¦Адрес¦Номер¦Но- ¦Серия,  ¦Дата¦Пери-¦Мно- ¦Преж-¦Стои- ¦

¦ п/п ¦номер,¦жен- ¦дата   ¦мент,   ¦места¦стра-¦мер,¦номер,  ¦по- ¦од   ¦го-  ¦де-  ¦мость ¦

¦     ¦дата  ¦щины ¦рожде- ¦удосто- ¦жи-  ¦хово-¦дата¦дата вы-¦ста-¦на-  ¦плод-¦вре- ¦тало- ¦

¦     ¦выдачи¦     ¦ния    ¦веряющий¦тель-¦го   ¦об- ¦дачи ли-¦нов-¦блю- ¦ная  ¦мен- ¦на ро-¦

¦     ¦родо- ¦     ¦женщины¦личность¦ства ¦поли-¦мен-¦стка не-¦ки  ¦дения¦бере-¦ные  ¦дового¦

¦     ¦вого  ¦     ¦       ¦(серия, ¦     ¦са   ¦ной ¦трудо-  ¦на  ¦(не- ¦мен- ¦роды ¦серти-¦

¦     ¦серти-¦     ¦       ¦номер,  ¦     ¦     ¦кар-¦способ- ¦учет¦дель)¦ность¦<***>¦фиката¦

¦     ¦фиката¦     ¦       ¦дата вы-¦     ¦     ¦ты  ¦ности по¦    ¦     ¦<***>¦     ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦дачи)   ¦     ¦     ¦    ¦бере-   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦менности¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦и родам ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦<*>     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-----+------+

¦  1  ¦  2   ¦  3  ¦  4    ¦   5    ¦  6  ¦  7  ¦ 8  ¦   9    ¦ 10 ¦ 11  ¦  12 ¦ 13  ¦  14  ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-----+------+

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦        ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-----+------+

¦ИТОГО¦  X   ¦  X  ¦  X    ¦   X    ¦  X  ¦  X  ¦ X  ¦   X    ¦ X  ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦      ¦

L-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-----+-------

____________________________ ________________________ ____________

   (подпись руководителя      (расшифровка подписи)      (дата

учреждения здравоохранения)                           составления)

    Печать учреждения здравоохранения

--------------------------------

<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<**> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

<***> Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.