Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи (образец)

Образец

                          РЕЕСТР СЧЕТОВ

              по оплате оказанной медицинской помощи

                                                        Коды

Учреждение-отправитель _________________________

                        наименование учреждения     по ОКУД ______

Учреждение-получатель ___________________________   по ОКПО ______

                        наименование учреждения     по ОГРН ______

Периодичность: ежемесячно, 10 числа _____________   по ОКВЭД _____

Договор между органом исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, ТФОМС и

учреждением здравоохранения _____________________

                              дата и N договора

----T--------T---T--------T-----------T--------T----------T--------T----------T------T------¬

¦ N ¦Фамилия,¦Пол¦  Дата  ¦ Адрес по  ¦N, серия¦Диагноз по¦Способы ¦Количество¦Тариф ¦Сумма ¦

¦п/п¦  имя,  ¦м/ж¦рождения¦   месту   ¦ полиса ¦  МКБ-10  ¦оплаты  ¦единиц    ¦(руб.,¦(руб.,¦

¦   ¦отчество¦   ¦ число, ¦регистрации¦ ОМС и  ¦(основной)¦медицин-¦учета     ¦коп.) ¦ коп.)¦

¦   ¦        ¦   ¦ месяц, ¦           ¦название¦          ¦ской    ¦медицинс- ¦      ¦ (гр. ¦

¦   ¦        ¦   ¦  год   ¦           ¦  СМО,  ¦          ¦помощи  ¦кой помощи¦      ¦ 9 x  ¦

¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦выдавшей¦          ¦        ¦          ¦      ¦  гр. ¦

¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦ полис  ¦          ¦        ¦          ¦      ¦  10) ¦

+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+

¦ 1 ¦   2    ¦ 3 ¦   4    ¦     5     ¦   6    ¦     7    ¦    8   ¦     9    ¦  10  ¦  11  ¦

+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+

¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦        ¦          ¦      ¦      ¦

+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+

¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦        ¦          ¦      ¦      ¦

+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+

¦   ¦ ИТОГО  ¦X  ¦X       ¦X          ¦X       ¦X         ¦X       ¦X         ¦X     ¦      ¦

L---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+-------

Руководитель _____________        ______________________________

                подпись                 расшифровка подписи

МП

Главный бухгалтер _____________   ______________________________

                     подпись            расшифровка подписи