...

Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Тип документа: Реестр
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 10,3 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.



                                  Реестр
         счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих
              в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
                 находящихся в трудной жизненной ситуации
                          на __________ 200_ года


                                                                коды
                                                  Форма РД-ДС  по ОКУД ____
Учреждение-отправитель _________________________               по ОКПО ____
                        наименование учреждения                по ОГРН ____
Вид деятельности _______________________________              по ОКВЭД ____
Организационно-правовая форма/
форма собственности ____________________________         по ОКОПФ/ОКФС ____
Учреждение-получатель __________________________               по ОКПО ____
                       наименование учреждения                 по ОГРН ____
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________               по ОКУД ____
Единица измерения (руб.) _______________________               по ОКЕИ ____
Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
и государственным (муниципальным) учреждением
здравоохранения ________________________________
                   (дата заключения договора
                         и N договора)


-----T-------T---T--------T-------T--------T-------T----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------T--------¬
¦ N  ¦Фами-  ¦Пол¦  Дата  ¦Адрес  ¦N, серия¦Диагноз¦                    Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований                   ¦Норматив¦
¦п/п ¦лия,   ¦м/ж¦рождения¦по     ¦ полиса ¦по     +-----T------T-------T------T---------T-------T--------T------T------T------T------T------T------T-------T-------------------------+затрат  ¦
¦    ¦имя,   ¦   ¦(число, ¦месту  ¦  ОМС и ¦МКБ-10 ¦педи-¦невро-¦офталь-¦детс- ¦оторино- ¦акушер-¦детский ¦орто- ¦психи-¦детс- ¦детс- ¦клини-¦клини-¦элект- ¦           УЗИ           ¦на про- ¦
¦    ¦отчест-¦   ¦ месяц, ¦регист-¦название¦(основ-¦атр  ¦лог   ¦молог  ¦кий   ¦ларинго- ¦гинеко-¦стомато-¦пед-  ¦атр (с¦кий   ¦кий   ¦ческий¦ческий¦рокар- +-----T---T-----T---------+ведение ¦
¦    ¦во     ¦   ¦  год)  ¦рации  ¦   СМО, ¦ной)   ¦     ¦      ¦       ¦хирург¦лог      ¦лог    ¦лог     ¦трав- ¦3 лет)¦уролог¦эндо- ¦анализ¦анализ¦диогра-¦серд-¦по-¦пече-¦тазобед- ¦диспан- ¦
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦выдавшей¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦мато- ¦      ¦-анд- ¦крино-¦крови ¦мочи  ¦фия    ¦ца   ¦чек¦ни и ¦ренных   ¦сериза- ¦
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦  полис ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦лог   ¦      ¦ролог ¦лог   ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦желч-¦суставов ¦ции,    ¦
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦ного ¦для детей¦руб.    ¦
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦пу-  ¦первого  ¦        ¦
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦зыря ¦года     ¦        ¦
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦жизни    ¦        ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦ 1  ¦   2   ¦ 3 ¦   4    ¦   5   ¦    6   ¦   7   ¦  8  ¦   9  ¦   10  ¦  11  ¦   12    ¦  13   ¦   14   ¦  15  ¦  16  ¦  17  ¦  18  ¦  19  ¦  20  ¦   21  ¦  22 ¦23 ¦  24 ¦   25    ¦   26   ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦                                                                           Возраст детей от 0 до 4 лет включительно                                                                           ¦
+----T-------T---T--------T-------T--------T-------T-----T------T-------T------T---------T-------T--------T------T------T------T------T------T------T-------T-----T---T-----T---------T--------+
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦  X   ¦  X   ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦         ¦        ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦  X   ¦  X   ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦         ¦        ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦    ¦ Итого ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦  X   ¦  X   ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦         ¦        ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦                                                                           Возраст детей от 5 до 17 лет включительно                                                                          ¦
+----T-------T---T--------T-------T--------T-------T-----T------T-------T------T---------T-------T--------T------T------T------T------T------T------T-------T-----T---T-----T---------T--------+
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦         ¦        ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦    ¦       ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦         ¦        ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦    ¦ Итого ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦         ¦        ¦
+----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+--------+
¦    ¦ Всего ¦   ¦        ¦       ¦        ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦         ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦   ¦     ¦         ¦        ¦
L----+-------+---+--------+-------+--------+-------+-----+------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+------+------+------+------+-------+-----+---+-----+---------+---------


    Руководитель учреждения _______________     ___________________________
                                                          (Ф.И.О.)


М.П.


    Главный бухгалтер       _______________     ___________________________
                                                          (Ф.И.О.)







Скачать Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать