...

Реестр счета по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях гражданам, застрахованным на территории субъекта Российской Федерации

Тип документа: Реестр
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 5,8 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Реестр счета по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях гражданам, застрахованным на территории субъекта Российской Федерации

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.





                                  РЕЕСТР
           счета от ________ N ___ по оплате медицинских услуг,
                   оказанных в медицинских организациях
              ______________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)
              код территории _______________________________
                  гражданам, застрахованным на территории
              ______________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)
              код территории _______________________________
              за период с _____________ по _________________


Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)


--T---T---T------T----------T--------T-----T---------------T----------------T---------T---------T--------T-----------T---------T-----------T-------T------------T------T-------¬
¦N¦ФИО¦Пол¦Серия,¦Серия, N  ¦Наимено-¦Дата ¦     Адрес     ¦     Статус     ¦  Дата   ¦  Дата   ¦  Код   ¦Код профиля¦Код      ¦    Код    ¦Исход  ¦Наименование¦Сумма ¦Признак¦
¦ ¦   ¦   ¦  N   ¦документа,¦вание   ¦рож- ¦  регистрации  ¦застрахованного ¦ начала  ¦окончания¦условий ¦ оказанной ¦специаль-¦заболевания¦заболе-¦медицинской ¦  к   ¦особый ¦
¦ ¦   ¦   ¦полиса¦удостове- ¦СМО с   ¦дения¦застрахованного¦(для работающих ¦ лечения ¦ лечения ¦оказания¦медицинской¦ности    ¦(состояния)¦вания  ¦организации ¦оплате¦случай ¦
¦ ¦   ¦   ¦ ОМС  ¦ряющего   ¦ОГРН    ¦     ¦   по месту    ¦- место работы, ¦(обслед.)¦(обслед.)¦медицин.¦  помощи   ¦врача/ср.¦с указанием¦       ¦с адресом и ¦(руб.)¦(1, 2, ¦
¦ ¦   ¦   ¦      ¦личность  ¦        ¦     ¦  жительства   ¦для студентов - ¦         ¦         ¦ помощи ¦           ¦мед.     ¦подрубрики ¦       ¦    ОГРН    ¦      ¦ 3, 4) ¦
¦ ¦   ¦   ¦      ¦          ¦        ¦     ¦               ¦  место учебы)  ¦         ¦         ¦ (1, 2, ¦           ¦работника¦ (МКБ-10)  ¦       ¦            ¦      ¦ <**>  ¦
¦ ¦   ¦   ¦      ¦          ¦        ¦     ¦               ¦                ¦         ¦         ¦ 3) <*> ¦           ¦         ¦           ¦       ¦            ¦      ¦       ¦
+-+---+---+------+----------+--------+-----+---------------+----------------+---------+---------+--------+-----------+---------+-----------+-------+------------+------+-------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦  4   ¦    5     ¦   6    ¦  7  ¦       8       ¦       9        ¦   10    ¦   11    ¦   12   ¦    13     ¦   14    ¦    15     ¦  16   ¦     17     ¦  18  ¦  19   ¦
+-+---+---+------+----------+--------+-----+---------------+----------------+---------+---------+--------+-----------+---------+-----------+-------+------------+------+-------+
¦ ¦   ¦   ¦      ¦          ¦        ¦     ¦               ¦                ¦         ¦         ¦        ¦           ¦         ¦           ¦       ¦            ¦      ¦       ¦
L-+---+---+------+----------+--------+-----+---------------+----------------+---------+---------+--------+-----------+---------+-----------+-------+------------+------+--------


    --------------------------------
    Примечания:
    <*>     1     -     стационарная     медицинская     помощь;     2    -
амбулаторно-поликлиническая  медицинская  помощь;  3  - медицинская помощь,
оказанная в дневных стационарах всех типов.
    <**>  1  -  отсутствие  полиса  ОМС;  2  -  оказание медицинской помощи
новорожденному;  3 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен
полис  обязательного  медицинского  страхования  и документ, удостоверяющий
личность   одного   из   родителей  ребенка  или  законных  представителей;
4 - отсутствие отчества   в  документе,  удостоверяющем  личность  пациента
(представителя пациента).


Исполнительный
директор ТФОМС _____________________ ФИО
                     (подпись)


Главный бухгалтер __________________ ФИО
                      (подпись)


    М.П.







Скачать Реестр счета по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях гражданам, застрахованным на территории субъекта Российской Федерации

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать