ПРОТОКОЛ N ____

заседания ____________ военно-врачебной комиссии _________________

__________________________________________________________________

                     (наименование комиссии)

от "__" ___________ 200_ г.   по   определению   причинной   связи

заболевания,   увечья  (травмы,  ранения,   контузии);   категории

годности  к  военной  службе  (службе в органах внутренних дел) на

момент увольнения (нужное записать) ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Должность _____________________________________________________

4. Воинское или специальное звание _______________________________

5. В Вооруженных Силах с _____________ по ________________________

6. В органах внутренних дел с ________________ по ________________

7. Рассмотрено  направление,  письмо,  жалоба,  заявление (указать

номер  и  дату  документа,  от  кого поступил  документ, по какому

вопросу) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Рассмотрены  документы  (перечислить  документы  с указанием их

даты, номера): ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия ___________________ имя __________________________________

отчество ___________________ год рождения ________________________

воинское или специальное звание __________________________________

призван (поступил по контракту) на военную службу "__" ____ ___ г.

__________________________________________________________________

       (указать военный комиссариат, область, город, район)

поступил на службу в органы внутренних дел "__" __________ ____ г.

Указать  данные  о   прохождении  военной службы; службы в органах

внутренних  дел;  орган  внутренних дел (номер войсковой части) на

период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на

фронте  (с  указанием  времени  вхождения воинских частей (органов

внутренних дел) в состав действующей армии), в странах, где велись

боевые  действия,   участии  в  ликвидации  последствий  аварии на

Чернобыльской  АЭС,  когда,  по  какому  основанию и чьим приказом

(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов

внутренних  дел)  и прочее; время, обстоятельства получения увечий

(ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение

на  лечении  в  медицинских  и   военно-медицинских   учреждениях,

выявленные   патологические  изменения,   установленный   диагноз,

проводимое лечение;  сведения  о медицинском  освидетельствовании:

указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Мнение   врача-эксперта   и   обоснование   заключения ВВК  по

рассматриваемому вопросу _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________ врач-эксперт: ___________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" ____________ человек, "ПРОТИВ" _____________ человек.

Особое мнение членов комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Заключение ВВК: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                        Председатель комиссии ____________________

                                                (специальное или

                                                воинское звание,

                                                подпись, фамилия,

                                                    инициалы)

М.П.                           Члены комиссии ____________________

                                                (специальное или

                                                 воинское звание,

                                                подпись, фамилия,

                                                    инициалы)

                                              ____________________

                                                (специальное или

                                                 воинское звание,

                                                подпись, фамилия,

                                                    инициалы)

                                              ____________________

                                                (специальное или

                                                 воинское звание,

                                                подпись, фамилия,

                                                    инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания ______ ВВК __________________

                                                    (указать

____________________________ от "__" _______________ 200_ г. N ___

       наименование)

на ________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение ______ ВВК ________________________________________

                                   (указать наименование)

от "__" _____________ 200_ г. N _________ отправлено _____________

                                                        (указать,

__________________________________________________________________

     кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N __ том __ стр. ___ за 200_ год.

Секретарь комиссии _______________________________________________

                     (специальное или воинское звание, подпись,

                                 фамилия, инициалы)