Протокол заседания санаторно-курортной комиссии по рассмотрению заявлений пенсионеров о выделении им путевок в санатории и дома отдыха

                                     "Утверждаю"

                     Начальник ___________________________________

                               (территориальный орган ФСИН России)

                     _____________________________________________

                              (звание, фамилия, инициалы)

                                "__" ____________ 200_ г.

                     ПРОТОКОЛ N ____________

      заседания санаторно-курортной комиссии по рассмотрению

          заявлений пенсионеров о выделении им путевок

                    в санатории и дома отдыха

                     от "__" ________ 200_ г.

    В соответствии   с   Постановлением   Правительства Российской

Федерации   от 30 октября 1998 г. N 1254, Приказами Минюста России

от  25 января 2002 г. N 22, МВД России от 28 августа 2003 г. N 680

и МВД (ГУВД, УВД) ________________________________________________

                            (республика, край, область)

от "__" __________ 199_ (200_) г. N ____________

комиссия, рассмотрев  заявления   пенсионеров и ознакомившись с их

пенсионными делами, постановила:

------T-----------------T-----------------T-----------T----------¬

¦N п/п¦  Фамилия, имя,  ¦Номер пенсионного¦ Вид пенсии¦Примечание¦

¦     ¦    отчество     ¦      дела       ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦1. Разрешить предоставление путевок                             ¦

+-----T-----------------T-----------------T-----------T----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦                                                                ¦

                                                       Второй лист

                                      приложения N 21 к Инструкции

------T-----------------T-----------------T-----------T----------¬

¦  1  ¦        2        ¦         3       ¦      4    ¦     5    ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦2. Отказать в предоставлении путевок                            ¦

+-----T-----------------T-----------------T-----------T----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

+-----+-----------------+-----------------+-----------+----------+

¦     ¦                 ¦                 ¦           ¦          ¦

L-----+-----------------+-----------------+-----------+-----------

Председатель комиссии:

(должностное лицо медицинской службы)

_____________________________                         ____________

   (должность, звание)

Заместитель председателя комиссии:

(руководитель пенсионного органа)

_____________________________                         ____________

   (должность, звание)

Члены комиссии:

_____________________________                         ____________

   (должность, звание)

_____________________________                         ____________

   (должность, звание)

Ответственный секретарь:

(сотрудник медицинской службы)

_____________________________                         ____________

   (должность, звание)

Секретарь

(сотрудник пенсионной службы)

_____________________________                         ____________

   (должность, звание)