Протокол согласования цен поставки лекарственных средств, реализуемых в розничной торговле города Москвы

ПРОТОКОЛ

СОГЛАСОВАНИЯ ЦЕН ПОСТАВКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

РЕАЛИЗУЕМЫХ В РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛЕ

        __________________________________________________

                           (поставщик)

      и

        __________________________________________________

                           (получатель)

        __________________________________________________

                   (наименование групп товаров)

----T-------------------------T-----------T------------------T----------------T------------------T--------------------T---------------------------------T--------------------------------T------------------¬

¦N  ¦Торговое название и      ¦Серия      ¦Производитель     ¦Фактическая     ¦Контрактная цена  ¦Отпускная цена      ¦Суммарная торговая надбавка      ¦Торговая надбавка организации   ¦Розничная цена за ¦

¦п/п¦лекарственная форма,     ¦           ¦                  ¦отпускная цена  ¦иностранного      ¦организации оптовой ¦организации розничной оптовой    ¦розничной торговли              ¦единицу продукции ¦

¦   ¦дозировка, количество в  ¦           ¦                  ¦предприятия-    ¦производителя,    ¦торговли, закупившей¦торговли                         ¦                                ¦(руб.)            ¦

¦   ¦потребительской упаковке ¦           ¦                  ¦производителя за¦включая таможенные¦товар за счет       +---------------------------------+--------------------------------+                  ¦

¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦упаковку (руб.) ¦сборы и пошлины   ¦собственных средств ¦           ___________________________________________            ¦                  ¦

¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦(руб.)            ¦(руб.)              +---------------------------------T--------------------------------+                  ¦

¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦                  ¦                    ¦% сумма (руб.)                   ¦% сумма (руб.)                  ¦                  ¦

+---+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+------------------T--------------+-----------------T--------------+------------------+

¦ 1 ¦            2            ¦     3     ¦        4         ¦       5        ¦         6        ¦         7          ¦        8         ¦      9       ¦       10        ¦      11      ¦        12        ¦

+---+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+------------------+--------------+-----------------+--------------+------------------+

¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦                  ¦                    ¦                  ¦              ¦                 ¦              ¦                  ¦

+---+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+------------------+--------------+-----------------+--------------+------------------+

¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦                  ¦                    ¦                  ¦              ¦                 ¦              ¦                  ¦

L---+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+------------------+--------------+-----------------+--------------+-------------------

Поставщик __________________ Подпись __________________ Дата ______________

М.П.

Получатель _________________ Подпись __________________ Дата ______________

М.П.