Протокол серологического исследования

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                      Микробиологическая лаборатория

                отделение эпидемиологической бактериологии

                                ПРОТОКОЛ N

                       серологического исследования

                                                от "__" __________ 200__ г.

Вид исследований: ______________________ код пробы (образца) ______________

Объект исследования: ______________________________________________________

                         (наименование/описание пробы (образца))

Дата и время отбора _________________ Дата и время доставки _______________

Фамилия, И.О.: _________________________________ возраст __________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Учреждение: _______________________________________________________________

Отделение: ________________________________________________________________

Цель исследования: ________________________________________________________

                                 (указать материал)

                       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ <*>

---------------------T----------------------------------------------------¬

¦РПГА                ¦Титр                                                ¦

+--------------------+------T------T------T-------T-------T-------T-------+

¦Диагностикумы       ¦1:20  ¦1:40  ¦1:80  ¦1:160  ¦1:320  ¦1:640  ¦1:1280 ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦Сальмонеллезный     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦комплексный         ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦Сальмонеллезные     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦групповые:          ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦А (1, 2, 12)        ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦В (1, 4, 12)        ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦С (6, 7)            ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦Д (1, 9, 12)        ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦Е (3, 10)           ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦Vi                  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦С диагностикумом    ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦Зонне               ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+

¦Флекснера           ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

L--------------------+------+------+------+-------+-------+-------+--------

Анализ провел _____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)

--------------------------------

<*> Результаты исследований распространяются только на представленные образцы (пробы).