Протокол — представление заседания комиссии по назначению пенсий. Форма N 1501004

                                                       --------------¬

                                                       ¦   1501004   ¦

                                                       L--------------

                                                       --------------¬

_____________________________________________________  +-------------+

    (союзная республика, АССР, край, область)          ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

              ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ                 ¦             ¦

                     Протокол                     N    ¦_____________¦

                                                Дата   ¦_____________¦

                                                       ¦             ¦

заседания комиссии по назначению пенсий при исполкоме  ¦             ¦

____________________________________________ рай/гор   ¦_____________¦

Совета народных депутатов                              ¦             ¦

__________________________________________ районного   ¦_____________¦

Совета социального обеспечения колхозников             ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

                                          номер дела   ¦_____________¦

                                                       ¦             ¦

                     Решение:                          ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

Гр. ________________________________________________   ¦             ¦

____________________________________________________   ¦             ¦

Вид пенсии _________________________________________   ¦             ¦

Группа инвалидности ________________________________   ¦_____________¦

Причина инвалидности (смерти кормильца) ____________   ¦_____________¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

1. Назначить пенсию                                    ¦             ¦

в соответствии с п. п. _____ Положения _____________   ¦             ¦

____________________________________________________   ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

                                  Ежемесячно в сумме   ¦             ¦

                                                  с    ¦_____________¦

                                                  по   ¦_____________¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

2. Выделить долю пенсии                                ¦             ¦

Гр. _______________________________ в сумме            ¦_____________¦

Адрес _____________________________ число ижд.         ¦_____________¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

Гр. _______________________________ в сумме            ¦_____________¦

Адрес _____________________________ число ижд.         ¦             ¦

____________________________________________________   L--------------

3. Отказать в назначении пенсии

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

--------------------¬

¦Лицевой счет открыт¦    М.П.    Председатель комиссии _______________

¦___________________¦            Члены комиссии: _____________________

¦      (дата)       ¦                            _____________________

¦___________________¦                            _____________________

¦     (подпись)     ¦

L--------------------

                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                                                       --------------¬

                                                  N    ¦_____________¦

                                                Дата   ¦_____________¦

Администрация и комитет профсоюза, правление           ¦             ¦

колхоза и совет соц. обеспечения колхозников           ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

 (наименование предприятия, учрежд., организации,      ¦             ¦

                    колхоза)                           ¦             ¦

____________________________________________________   ¦             ¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

 (индекс п/о, адрес предприятия, учрежд., орган.,      ¦             ¦

                    колхоза)                           ¦             ¦

_______________________________________________________¦             ¦

                                                       ¦             ¦

представляет к назначению пенсии                       ¦             ¦

по старости, по инвалидности, по случаю потери         ¦             ¦

кормильца гр. (семью)                                  ¦_____________¦

_______________________________________________________¦             ¦

Дата окончания временной нетрудоспособности            ¦             ¦

(смерти кормильца)                                     L--------------

1. Члены семьи, находящиеся (находившиеся) на иждивении

-----------------------------T-------------T--------T----------------¬

¦  Фамилия, имя, отчество    ¦Родственные  ¦  Дата  ¦   Состояние    ¦

¦                            ¦ отношения   ¦рождения¦трудоспособности¦

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦             1              ¦     2       ¦   3    ¦        4       ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

L----------------------------+-------------+--------+-----------------

     2. Стаж работы по трудовой книжке

Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Дата заполнения трудовой книжки ______________________________________

----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬

¦ N ¦    Дата    ¦Сведения о приеме на   ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦

¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись  ¦ность стажа  ¦ме- ¦

¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его  ¦работы       ¦ча- ¦

¦си ¦   ¦    ¦сло¦указанием причин)      ¦  дата и номер)  +---T----T----+ние ¦

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦лет¦мес.¦дней¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦ 1 ¦     2      ¦           3           ¦        4        ¦      5      ¦  6 ¦

+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

L---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+-----

----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬

¦ N ¦    Дата    ¦Сведения о приеме на   ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦

¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись  ¦ность стажа  ¦ме- ¦

¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его  ¦работы       ¦ча- ¦

¦си ¦   ¦    ¦сло¦указанием причин)      ¦  дата и номер)  +---T----T----+ние ¦

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦лет¦мес.¦дней¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦ 1 ¦     2      ¦           3           ¦        4        ¦      5      ¦  6 ¦

+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦Всего по трудовой книжке                                  ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

L----------------------------------------------------------+---+----+----+-----

     3. Стаж работы по другим документам

Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

-------T-------------------------T-------T------T--------------------¬

¦  N   ¦Наименование документа   ¦ Дата  ¦  N   ¦  Продолжительность ¦

¦записи¦                         ¦выдачи ¦доку- ¦        стажа       ¦

¦      ¦                         ¦       ¦мента +------T------T------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦ лет  ¦ мес. ¦  дн. ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦   1  ¦           2             ¦  3    ¦  4   ¦          5         ¦

+------+-------------------------+-------+------+------T------T------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦Всего по другим документам              ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

L----------------------------------------+------+------+------+-------

4. Сводная таблица продолжительности стажа работы

------------------------T--------------T--------------T--------------¬

¦       Стаж            ¦ По трудовой  ¦  По другим   ¦    Всего     ¦

¦                       ¦    книжке    ¦  документам  ¦              ¦

¦                       +----T----T----+----T----T----+----T----T----+

¦                       ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦

+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦Общий                  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

+-T---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦В¦Непрерывный          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦ +---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦т¦Непрерывный для      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦о¦20% надбавки         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦м+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦ ¦На льготных          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦ч¦условиях             ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦и+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦с¦Для повышенного      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦л¦максимального        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦е¦размера пенсии       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

L-+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----

Непрерывный стаж подсчитан по записям N ______________________________

______________________________________________________________________

Стаж,  дающий  право  на  пенсию  на  льготных условиях,  подсчитан по

записям N ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

     В период подготовки документов для назначения пенсии т. _________

изъявил желание продолжить трудовую деятельность:

1. С сохранением прежних условий труда;            -¬    (нужное

2. С неполным рабочим днем (неделей), на дому;      }  подчеркнуть)

3. С переводом на другую, более легкую работу.     --

     Одновременно ему сообщено, что если в настоящее время не остается

работать,  то в будущем,  при желании продолжать трудиться, может быть

обеспечен работой в необходимых ему условиях.

     М.П.                 Руководитель предприятия,

                         учреждения, организации, колхоза ____________

                         Председатель профсоюзного комитета или

                         председатель совета соц. обесп.

                         колхоза _____________________________________

     С представлением ознакомлен _____________________________________

                                      (подпись представляемого к

                                           назначению пенсии)

                             Зона ввода

----------------------------T------T--------T---------T--------------¬

¦ Фамилия, имя, отчество    ¦Номер ¦Тип ижд.¦  Дата   ¦ Состояние    ¦

¦        иждивенца          ¦иждив.¦ (код)  ¦рождения ¦ижд. действ.  ¦

¦                           ¦      ¦        ¦иждивенца¦    до        ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦            1              ¦   2  ¦    3   ¦    4    ¦     5        ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

L---------------------------+------+--------+---------+---------------

                                ------------T------------T-----------¬

Способ выплаты                  ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Источник финансирования         ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Населенный пункт                ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Улица                           ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Дом, корп., кв.                 ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Индекс п/о                      ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Доставочный участок             ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

N сберегательной кассы          ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Дата выплаты                    ¦           ¦            ¦           ¦

                                +-----------+------------+-----------+

Признак работы                  ¦           ¦            ¦           ¦

                                L-----------+------------+------------

                                            -------------T-----------¬

                                            ¦   Дата     ¦ Подпись   ¦

                                ------------+------------+-----------+

                                ¦Заполнил   +------------+-----------+

                                ¦           +------------+-----------+

                                +-----------+------------+-----------+

                                ¦Проверил   +------------+-----------+

                                ¦           +------------+-----------+

                                L-----------+------------+------------