Протокол передачи государственной награды и документа к ней семье погибшего (умершего, посмертно награжденного). Форма N 3

Приложение N 11 к статье 45 Инструкции, утв. Приказом Министра обороны Российской Федерации от 7 августа 1996 г. N 280

Форма N 3

                             ПРОТОКОЛ

        ПЕРЕДАЧИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ НАГРАДЫ И ДОКУМЕНТА К НЕЙ

       СЕМЬЕ ПОГИБШЕГО (УМЕРШЕГО, ПОСМЕРТНО НАГРАЖДЕННОГО)

    "__" __________ 19__ г.  мною, _______________________________

                                         (должность, воинское

__________________________________________________________________

       звание, фамилия и инициалы производившего передачу)

передан(а) _______________________________________________________

              (наименование и номер государственной награды,

____________________________________________ погибшего  (умершего,

    наименование и номер документа к ней)

посмертно награжденного) Указом  Президента  Российской  Федерации

(Указом Президиума   Верховного  Совета  СССР,  приказом  военного

командования  и   т.д.)   от   "__" _________   19__ г.   N ______

______________________________________ его (ее) наследнику _______

(фамилия, имя, отчество награжденного)                    (степень

__________________________________________________________________

 родства: супруг, отец, мать, сын, дочь; фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

          место жительства принявшего награду и документ

___________________________.

        к ней)

    Место оттиска

    гербовой печати ______________________________________________

                       (должность, воинское звание, подпись,

                    ______________________________________________

                       фамилия лица, производившего передачу)