Протокол осмотра принадлежащей юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) территории (объекта) на территории Московской области

                    ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО

          АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКОГО НАДЗОРА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

___________________________________________________________________________

                                 ПРОТОКОЛ

                  ОСМОТРА ПРИНАДЛЕЖАЩЕЙ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

               (ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ) ТЕРРИТОРИИ (ОБЪЕКТА)

                      N ______________/_____________________/______________

                        (N отдела, ЦА)     (табельный N)     (порядковый N)

"__" ________ 200__ г. __ ч __ мин.   _____________________________________

                                           (место составления протокола)

1. Я, _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

на  основании  ст. 27.8  КоАП РФ, ст.  33, ст. 34 Закона Московской области

N  161/2004-ОЗ  "О  государственном  административно-техническом    надзоре

и    административной     ответственности   за   правонарушения   в   сфере

благоустройства, содержания  объектов и  производства  работ на  территории

Московской области"  составил настоящий протокол о том, что мною произведен

осмотр   территории,  принадлежащей   юридическому   лицу  (индивидуальному

предпринимателю), в присутствии понятых:

1.1. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество _______________

Адрес: _________________________________________________ Подпись __________

               (адрес места жительства, телефон)

1.2. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество _______________

Адрес: _________________________________________________ Подпись __________

               (адрес места жительства, телефон)

2. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                      (наименование юридического лица

                     (индивидуального предпринимателя)

Адрес: ____________________________________________________________________

       (местонахождение юридического лица (индивидуального предпринимателя)

3. Данные   о   представителе    юридического    лица      (индивидуального

предпринимателя) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, отчество, документы, удостоверяющие

               полномочия представителя (наименование, номер)

4. Описание произведенного осмотра:

4.1. Место, дата и время осмотра территории _______________________________

___________________________________________________________________________

4.2. Осмотром установлено

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (оборотная сторона)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Понятой _______________________________________ Подпись ___________________

                  (фамилия, инициалы)

Понятой _______________________________________ Подпись ___________________

                  (фамилия, инициалы)

Иные лица, участвующие в осмотре:

        _______________________________________ Подпись ___________________

                 (фамилия, инициалы)

        _______________________________________ Подпись ___________________

                 (фамилия, инициалы)

        _______________________________________ Подпись ___________________

                 (фамилия, инициалы)

5. В процессе проведения осмотра применялась ______________________________

___________________________________________________________________________

            (указать примененные способы фиксации доказательств

                 (фото- или киносъемка, видеозапись и пр.)

              (указать виды примененных технических средств)

6. К настоящему протоколу прилагается _____________________________________

___________________________________________________________________________

7. Копию протокола получил(а) _____________________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись)

                                               "___" ___________ 200__ года

8. Подпись должностного лица, составившего протокол _______________________

                                                      (фамилия, инициалы,

                                                           подпись)

                                   М.П.