Протокол осмотра места несчастного случая

                             ПРОТОКОЛ

          осмотра места несчастного случая, происшедшего

                       "__" _________ 200_ г.

С ________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы, профессия (должность)

                          пострадавшего)

_____________________________            "__" ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

                                  Осмотр начат   в __ час. __ мин.

                                  Осмотр окончен в __ час. __ мин.

    Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

__________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы работодателя - физического лица

                        либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

         организации)

__________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы председателя

             (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

__________________________________________________________________

           (наименование организации и ее структурного

       подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

            физического лица; дата несчастного случая)

с ________________________________________________________________

     (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

__________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии __________________________________

                                     (процессуальное положение,

                                    фамилии, инициалы других лиц,

                                       участвовавших в осмотре:

__________________________________________________________________

        другие члены комиссии по расследованию несчастного

              случая, доверенное лицо пострадавшего,

                          адвокат и др.)

__________________________________________________________________

                   В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

__________________________________________________________________

        (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

       или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

__________________________________________________________________

                       существа изменений)

2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,

транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                    (точное указание рабочего места, тип (марка),

__________________________________________________________________

        инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

      станка, транспортного средства и другого оборудования)

__________________________________________________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была

нанесена травма

__________________________________________________________________

            (указать конкретно их наличие и состояние)

__________________________________________________________________

4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств

безопасности _____________________________________________________

                              (блокировок, средств

__________________________________________________________________

       сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

              (занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми

пользовался пострадавший

__________________________________________________________________

         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

     и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

__________________________________________________________________

                     нормативным требованиям)

__________________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры __________________________

                                             (наличие приборов

__________________________________________________________________

           освещения и обогрева помещений и их состояние)

__________________________________________________________________

8) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________

                              (фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________

                                   (перечень и индивидуальные

                               характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________

                                    (схема места происшествия,

                                        фотографии и т.п.)

Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в

осмотре лиц ______________________________________________________

__________________________________________________________________

         (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

          (поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                           _______________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы лица,

                           проводившего осмотр места происшествия)

                           _______________________________________

                            (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

                                   участвовавших в осмотре

                                     места происшествия)

                           _______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________

                                     (подписи, фамилии, инициалы

                                       участвовавших в осмотре

                                             лиц, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

                          (содержание замечаний либо указание

                                    на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы председателя

                       (члена) комиссии, проводившего осмотр,

                                   подпись, дата)