Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Тип документа: Протокол
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 9,2 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.



                             ПРОТОКОЛ
            опроса пострадавшего при несчастном случае
         (очевидца несчастного случая, должностного лица)


_____________________________             "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)


                                   Опрос начат   в __ час. __ мин.
                                   Опрос окончен в __ час. __ мин.


    Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
                                             (фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
        работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
          организации)
__________________________________________________________________
       (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
             (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
              (указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца   несчастного   случая   на  производстве,
------------------------------------------------------------------
                             (нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
         подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
телефон __________________________________________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________


                       ___________________________________________
                       (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)


Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
                                     (процессуальное положение,
                                        фамилия, инициалы лиц,
                                       участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________
        другие члены комиссии по расследованию несчастного
      случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических
средств __________________________________________________________
                         (каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу  несчастного  случая,  происшедшего "__" _____________
200_ г. с _______________________________________________________,
          (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
           (излагаются показания опрашиваемого, а также
         поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


                  ________________________________________________
                  (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)


Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
         (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
          (поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


                                 _________________________________
                                 (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                     проводившего опрос, дата)


                                 _________________________________
                                 (подписи, фамилии, инициалы иных
                                         лиц, участвовавших
                                           в опросе, дата)
                                 _________________________________


С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
                                    (подпись, фамилия, инициалы
                                        опрашиваемого, дата)


Протокол прочитан вслух __________________________________________
                            (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                проводившего опрос, дата)


Замечания к протоколу ____________________________________________
                           (содержание замечаний либо указание
                                    на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


Протокол составлен _______________________________________________
                     (должность, фамилия, инициалы председателя
                     комиссии или иного лица, проводившего опрос,
                                    подпись, дата)







Скачать Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.