Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)

Тип документа: Протокол
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 13,0 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

                                 ПРОТОКОЛ
                ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
             (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)


                 ЗАО "Мотив"                          17     мая       9
---------------------------------------------        "--" --------- 200- г.
      (место составления протокола)


                                     10      00
                       Опрос начат в -- час. -- мин.
                                      11      45
                      Опрос окончен в -- час. -- мин.


    Мною,  председателем  (членом)  комиссии  по расследованию  несчастного
                              Бранченко М.М.,
случая, образованной приказом ---------------------------------------------
                              (фамилия, инициалы работодателя - физического
___________________________________ от "__" _____________ 200_ г. N ______,
лица либо наименование организации)
Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО "Мотив" N 24 от 16 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
   (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
                           производившего опрос)
            комнаты переговоров
в помещении ---------------------------------------------- произведен опрос
                  (указать место проведения опроса)
пострадавшего  (очевидца  несчастного  случая на производстве, должностного
                ---------------------------------------------
лица организации):
---------------------------------------------------------------------------
                           (нужное подчеркнуть)
                          Мякишева Светлана Петровна
1) фамилия, имя, отчество -------------------------------------------------
                 12 января 1967 г.
2) дата рождения ----------------------------------------------------------
                  г. Ростов-на-Дону
3) место рождения ---------------------------------------------------------
                                        Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов,
4) место жительства и (или) регистрации -----------------------------------
д. 40, кв. 34
---------------------------------------------------------------------------
        295-26-26
телефон -------------------------------------------------------------------
               российское
5) гражданство ------------------------------------------------------------
               высшее
6) образование ------------------------------------------------------------
                                    разведена
7) семейное положение, состав семьи ---------------------------------------
                          ЗАО "Мотив"
8) место работы или учебы -------------------------------------------------
                        главный редактор
9) профессия, должность ---------------------------------------------------
10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________


                          Мякишева С.П. Мякишева
           ----------------------------------------------------
                (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)


                                  заместитель руководителя комиссии
Иные лица, участвовавшие в опросе -----------------------------------------
                                     (процессуальное положение, фамилия,
Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
                   инициалы лиц, участвовавших в опросе:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
___________________________________________________________________________
                       пострадавшего, адвокат и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
           Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.
---------------------------------------------------------------------------
                        (каких именно, кем именно)
___________________________________________________________________________
                                                  16       мая         9
    По существу несчастного случая, происшедшего "--" ------------- 200- г.
с ________________________________________________________________________,
            (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
    Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества
---------------------------------------------------------------------------
  рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной
---------------------------------------------------------------------------
      (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед
                       ним вопросы и ответы на них)
  остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что
---------------------------------------------------------------------------
    "он сейчас все поправит", после чего произвел попытку самостоятельно
---------------------------------------------------------------------------
   открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как
---------------------------------------------------------------------------
                  падает отломанная крышка на руку Шматко
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________


                          Мякишева Т.Ф. Мякишева
            --------------------------------------------------
             (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)


Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе  лиц
     заместитель руководителя комиссии - Белохвостикова Н.Н., секретарь
---------------------------------------------------------------------------
                          комиссии - Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
             (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
          не поступили
заявления --------------------------- Содержание заявлений: _______________
           (поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


                                        Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------
                                          (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                                  проводившего опрос, дата)


                                       Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова,
                                                  17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------
                                      (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
                                              участвовавших в опросе, дата)


                                             Ковалева О.Б. Ковалева,
                                                  17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------


                                  Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------
                                         (подпись, фамилия, инициалы
                                             опрашиваемого, дата)


                        Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
                                           опрос, дата)


Замечания к протоколу _____________________________________________________
                      (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
    (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
                    проводившего опрос, подпись, дата)







Скачать Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.