Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)

                                 ПРОТОКОЛ

                ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

             (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

                 ЗАО "Мотив"                          17     мая       9

---------------------------------------------        "--" --------- 200- г.

      (место составления протокола)

                                     10      00

                       Опрос начат в -- час. -- мин.

                                      11      45

                      Опрос окончен в -- час. -- мин.

    Мною,  председателем  (членом)  комиссии  по расследованию  несчастного

                              Бранченко М.М.,

случая, образованной приказом ---------------------------------------------

                              (фамилия, инициалы работодателя - физического

___________________________________ от "__" _____________ 200_ г. N ______,

лица либо наименование организации)

Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО "Мотив" N 24 от 16 мая 2009 г.

---------------------------------------------------------------------------

   (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

                           производившего опрос)

            комнаты переговоров

в помещении ---------------------------------------------- произведен опрос

                  (указать место проведения опроса)

пострадавшего  (очевидца  несчастного  случая на производстве, должностного

                ---------------------------------------------

лица организации):

---------------------------------------------------------------------------

                           (нужное подчеркнуть)

                          Мякишева Светлана Петровна

1) фамилия, имя, отчество -------------------------------------------------

                 12 января 1967 г.

2) дата рождения ----------------------------------------------------------

                  г. Ростов-на-Дону

3) место рождения ---------------------------------------------------------

                                        Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов,

4) место жительства и (или) регистрации -----------------------------------

д. 40, кв. 34

---------------------------------------------------------------------------

        295-26-26

телефон -------------------------------------------------------------------

               российское

5) гражданство ------------------------------------------------------------

               высшее

6) образование ------------------------------------------------------------

                                    разведена

7) семейное положение, состав семьи ---------------------------------------

                          ЗАО "Мотив"

8) место работы или учебы -------------------------------------------------

                        главный редактор

9) профессия, должность ---------------------------------------------------

10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________

                          Мякишева С.П. Мякишева

           ----------------------------------------------------

                (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

                                  заместитель руководителя комиссии

Иные лица, участвовавшие в опросе -----------------------------------------

                                     (процессуальное положение, фамилия,

Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.

---------------------------------------------------------------------------

                   инициалы лиц, участвовавших в опросе:

___________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо

___________________________________________________________________________

                       пострадавшего, адвокат и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

           Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.

---------------------------------------------------------------------------

                        (каких именно, кем именно)

___________________________________________________________________________

                                                  16       мая         9

    По существу несчастного случая, происшедшего "--" ------------- 200- г.

с ________________________________________________________________________,

            (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

    Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества

---------------------------------------------------------------------------

  рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной

---------------------------------------------------------------------------

      (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед

                       ним вопросы и ответы на них)

  остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что

---------------------------------------------------------------------------

    "он сейчас все поправит", после чего произвел попытку самостоятельно

---------------------------------------------------------------------------

   открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как

---------------------------------------------------------------------------

                  падает отломанная крышка на руку Шматко

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

                          Мякишева Т.Ф. Мякишева

            --------------------------------------------------

             (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе  лиц

     заместитель руководителя комиссии - Белохвостикова Н.Н., секретарь

---------------------------------------------------------------------------

                          комиссии - Ковалева О.Б.

---------------------------------------------------------------------------

             (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

          не поступили

заявления --------------------------- Содержание заявлений: _______________

           (поступили, не поступили)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                        Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.

                                      -------------------------------------

                                          (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                                  проводившего опрос, дата)

                                       Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова,

                                                  17 мая 2009 г.

                                      -------------------------------------

                                      (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

                                              участвовавших в опросе, дата)

                                             Ковалева О.Б. Ковалева,

                                                  17 мая 2009 г.

                                      -------------------------------------

                                  Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.

С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------

                                         (подпись, фамилия, инициалы

                                             опрашиваемого, дата)

                        Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.

Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------

                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

                                           опрос, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________

                      (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Протокол составлен

начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.

---------------------------------------------------------------------------

    (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,

                    проводившего опрос, подпись, дата)