Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте

Приложение N 5 к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.08.2007 N 569

                             ПРОТОКОЛ

           ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ

             ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ N

           ____________________________________________

                      (профессия, должность)

Дата проведения оценки ___________________________________________

1. Наименование организации ______________________________________

2. Наименование Аттестующей организации __________________________

3. Основание для выдачи (СИЗ) работнику:

3.1. обязательных (согласно действующим нормам) _________________;

                                                  (наименование

                                                    документа)

3.2.    дополнительных    (стандарт   организации,    коллективный

договор и т.п.)

__________________________________________________________________

                     (наименование документа)

4. Результаты оценки СИЗ:

----T---------------T------------T----------------T--------------¬

¦ N ¦ Перечень СИЗ, ¦Наличие СИЗ ¦  Соответствие  ¦   Наличие    ¦

¦п/п¦  положенных   ¦у работников¦  СИЗ условиям  ¦ сертификата  ¦

¦   ¦   работнику   ¦(есть, нет) ¦     труда      ¦или декларации¦

¦   ¦   согласно    ¦            ¦(соответствует, ¦ соответствия ¦

¦   ¦  действующим  ¦            ¦       не       ¦(номер и срок ¦

¦   ¦    нормам     ¦            ¦ соответствует) ¦ действия, не ¦

¦   ¦               ¦            ¦                ¦  требуется,  ¦

¦   ¦               ¦            ¦                ¦ отсутствует) ¦

+---+---------------+------------+----------------+--------------+

¦1. ¦Обязательные:  ¦            ¦                ¦              ¦

+---+---------------+------------+----------------+--------------+

¦2. ¦Дополнительные:¦            ¦                ¦              ¦

L---+---------------+------------+----------------+---------------

5.  Наличие  заполненной  в  установленном порядке личной карточки

учета ____________________________________________________________

                              (да, нет)

6. Итоговая оценка _______________________________________________

                            (рабочее место соответствует,

                     не соответствует требованиям обеспеченности

                                    работников СИЗ)

7. Предложения по улучшению обеспеченности СИЗ ___________________

__________________________________________________________________

8. Оценку провели:

    -----------------------------------T----------T--------------¬

    ¦            Должность             ¦  Ф.И.О.  ¦   Подпись    ¦

    +----------------------------------+----------+--------------+

    ¦                                  ¦          ¦              ¦

    L----------------------------------+----------+---------------

9. Представитель организации, в которой проводилась оценка:

    -----------------------------------T----------T--------------¬

    ¦            Должность             ¦  Ф.И.О.  ¦   Подпись    ¦

    +----------------------------------+----------+--------------+

    ¦                                  ¦          ¦              ¦

    L----------------------------------+----------+---------------

10. Ответственное лицо Аттестующей организации

    -----------------------------------T----------T--------------¬

    ¦            Должность             ¦  Ф.И.О.  ¦   Подпись    ¦

    +----------------------------------+----------+--------------+

    ¦                                  ¦          ¦              ¦

    L----------------------------------+----------+---------------

Печать организации, проводившей оценку