Протокол обработки счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

                    ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ

           ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ

           ГРАЖДАНАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ

                   ЗА ______________ 199__ Г.

                          (месяц)

   Информация: Основная (дополнительная)

   Медицинское учреждение ______________________________________

                                 (название, код, округ)

                           ПРЕДЪЯВЛЕНО

     --------------------T------------T--------------------¬

     ¦Категория пациентов¦Количество  ¦Стоимость лечения,  ¦

     ¦                   ¦пациентов   ¦руб.                ¦

     ¦                   +-----T------+-------T------T-----+

     ¦                   ¦всего¦по МЭС¦по     ¦по МЭС¦всего¦

     ¦                   ¦     ¦      ¦услугам¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Граждане РФ, всего ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦В т.ч. жители МО   ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Жители             ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     ¦др. территорий     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Иностранцы и лица  ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     ¦без гражданства    ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Беженцы            ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Итого              ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     L-------------------+-----+------+-------+------+------

                              СНЯТО

       --------------T---------T----------T--------------¬

       ¦Кол-во ошибок¦Стоимость¦Код ошибки¦Причина снятия¦

       +-------------+---------+----------+--------------+

       +-------------+---------+----------+--------------+

       +-------------+---------+----------+--------------+

       L-------------+---------+----------+---------------

                             ПРИНЯТО

     --------------------T------------T--------------------¬

     ¦Категория пациентов¦Количество  ¦Стоимость лечения,  ¦

     ¦                   ¦пациентов   ¦руб.                ¦

     ¦                   +-----T------+-------T------T-----+

     ¦                   ¦всего¦по МЭС¦по     ¦по МЭС¦всего¦

     ¦                   ¦     ¦      ¦услугам¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Граждане РФ, всего ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦В т.ч. жители МО   ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Жители             ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     ¦др. территорий     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Иностранцы и лица  ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     ¦без гражданства    ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Беженцы            ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     +-------------------+-----+------+-------+------+-----+

     ¦Итого              ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦

     L-------------------+-----+------+-------+------+------

   Сумма, принятая к оплате, ______________________________ (руб.)

                                   (прописью)

   Руководитель ответственной СМО __________________________

   Главный бухгалтер ответственной СМО _____________________

   "___" ______________ 199__ г.

              М.П.

   ОЗНАКОМЛЕН      Главный врач ЛПУ ________________________

   "__" ______________ 199__ г.

   Примечание. Стоимость лечения  указывается  в  рублях  с  двумя

цифрами (копейки) после запятой.