Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на выявление признаков опьянения (образец)

Тип документа: Протокол
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 4,6 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на выявление признаков опьянения (образец)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Образец



                     ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
         О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ


"__" ________ 200_ г. "__" часов "__" минут ______________________
                                              (место составления)


Я, ______________________________________________________________,
       (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы
                   лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                фамилия          имя           отчество
_________________________________________________________________,
                     (дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________ тел. ________________,
работающий(ая) ____________________________ тел. ________________,
управлявший(ая)  транспортным средством _______ марка ____________
                                        тип т/с
гос. рег. знак _____ VIN ______ N кузова ______ N двигателя _____,
на основании   ст.   27.12   Кодекса   Российской   Федерации   об
административных  правонарушениях  "__" _________ 200_ г.,  в "__"
час.  "__"  мин.   направлен(а)   для   прохождения   медицинского
освидетельствования на состояние опьянения.
Основания для направления на медицинское освидетельствование _____
__________________________________________________________________
             (указать выявленные признаки опьянения)
__________________________________________________________________
Пройти медицинское освидетельствование ________________ __________
                                         (согласен/не   (подпись)
                                           согласен)
Свидетели:
1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________
   адрес места жительства ________________________________________
   Подпись _______________________________________________________
2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________
   адрес места жительства ________________________________________
   Подпись _______________________________________________________


Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование


                              ____________________________________
                              (в случае отказа от подписи делается
                                     соответствующая запись)


Подпись должностного лица, составившего протокол _________________


Копию протокола о направлении на  медицинское  освидетельствование
получил
                              ____________________________________
                                  (подпись лица, направленного
                                         на медицинское
                                      освидетельствование)







Скачать Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на выявление признаков опьянения (образец)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.