Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

                          ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

             О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

                          НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________

                                                    (место составления)

Я, _______________________________________________________________________,

   (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего

                                     протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                          фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________,

                          (дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

работающий(ая) ____________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________

государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12

Кодекса   Российской   Федерации    об   административных   правонарушениях

"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения

медицинского   освидетельствования   на   состояние   опьянения при наличии

признаков опьянения _______________________________________________________

                        (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,

___________________________________________________________________________

    неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных

         покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на   медицинское освидетельствование на состояние

опьянения (нужное подчеркнуть):

1.  Отказ  от   прохождения   освидетельствования на состояние алкогольного

опьянения.

2.   Несогласие   с   результатами   освидетельствования    на    состояние

алкогольного опьянения.

3.  Наличие  достаточных оснований полагать, что   водитель   транспортного

средства   находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном  результате

освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________

                                        (согласен/отказываюсь)   (подпись)

Понятые:

1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________

   адрес места жительства _________________________________________________

   ___________________________________ тел. _______________________________

                                                Подпись ___________________

2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________

   адрес места жительства _________________________________________________

   ___________________________________ тел. _______________________________

                                                Подпись ___________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

                                ___________________________________________

                                (подпись лица, направляемого на медицинское

                                           освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________