Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Тип документа: Протокол
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 5,7 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

                          ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
             О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
                          НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ


"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
                                                    (место составления)


Я, _______________________________________________________________________,
   (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
                                     протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
                          (дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса   Российской   Федерации    об   административных   правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского   освидетельствования   на   состояние   опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
                        (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
    неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
         покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)


Основание для направления на   медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1.  Отказ  от   прохождения   освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2.   Несогласие   с   результатами   освидетельствования    на    состояние
алкогольного опьянения.
3.  Наличие  достаточных оснований полагать, что   водитель   транспортного
средства   находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном  результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.


Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
                                        (согласен/отказываюсь)   (подпись)


Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
   адрес места жительства _________________________________________________
   ___________________________________ тел. _______________________________
                                                Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
   адрес места жительства _________________________________________________
   ___________________________________ тел. _______________________________
                                                Подпись ___________________


Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
                                ___________________________________________
                                (подпись лица, направляемого на медицинское
                                           освидетельствование)


Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________







Скачать Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.