Протокол микробиологического исследования образца

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                      Микробиологическая лаборатория

                отделение эпидемиологической бактериологии

                                ПРОТОКОЛ N

                 микробиологического исследования образца

                                                от "__" __________ 200__ г.

Вид исследований: ____________ код пробы (образца) ________________________

Объект исследования: ______________________________________________________

                        (наименование/описание пробы (образца))

Дата и время отбора _________ Дата и время доставки _______________________

Заявитель: ________________________________________________________________

Цель исследования: ________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, осуществившего отбор: ___________________________

Нормативный документ на метод исследования: _______________________________

                       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ <*>

-----T-----------T---------------------------T----------------------------¬

¦N   ¦N анализов ¦Наименование объекта       ¦Исследуемые показатели      ¦

¦п/п ¦           ¦                           ¦                            ¦

+----+-----------+---------------------------+---------T-------T----------+

¦    ¦           ¦                           ¦         ¦       ¦          ¦

+----+-----------+---------------------------+---------+-------+----------+

¦    ¦           ¦                           ¦         ¦       ¦          ¦

+----+-----------+---------------------------+---------+-------+----------+

¦    ¦           ¦                           ¦         ¦       ¦          ¦

L----+-----------+---------------------------+---------+-------+-----------

Анализ провел: ____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)

--------------------------------

<*> Результаты исследований распространяются только на представленные образцы (пробы).