Протокол лабораторных исследований в аккредитованном испытательном лабораторном центре (испытательной лаборатории)

           Федеральная служба по надзору в сфере защиты

            прав потребителей и благополучия человека

      Федеральное государственное учреждение здравоохранения

       ___________________________________________________

   ____________________________________________________________

         АККРЕДИТОВАННЫЙ ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЦЕНТР

                   (Испытательная лаборатория)

Юридический адрес: __________   Аттестат аккредитации

Телефон, факс: ______________   N ГСЭН.RU... от "__" _____ 200_ г.

ОКПО ________, ОГРН _________   Зарегистрирован в Госреестре:

                                N РОСС RU... от "__" _____ 200_ г.

ИНН/КПП _____________________

                                Действителен до "__" _____ 200_ г.

               ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ N ___

                    от "__" __________ 200_ г.

Наименование пробы (образца) _____________________________________

Пробы (образцы) направлены _______________________________________

                            (наименование, адрес, подразделение

__________________________________________________________________

                организации, направившей пробы)

Дата и время отбора пробы (образца) ______________________________

Дата и время доставки пробы (образца) ____________________________

Цель отбора ______________________________________________________

Юридическое  лицо,  индивидуальный  предприниматель или физическое

лицо, у которого отбирались пробы (образцы) ______________________

__________________________________________________________________

              (наименование и юридический адрес)

__________________________________________________________________

          (Ф.И.О. и адрес государственной регистрации

__________________________________________________________________

              деятельности или адрес проживания)

Объект, где производился отбор пробы (образца) ___________________

                                                 (наименование,

__________________________________________________________________

                      фактический адрес)

                      -----------------------¬

Код пробы (образца)   ¦                      ¦

                      L-----------------------

Изготовитель _____________________________________________________

                      (наименование, фактический адрес

__________________________________________________________________

                    (страна, регион и т.д.))

Дата изготовления ______________       Номер партии ______________

Объем партии ___________________

Тара, упаковка ___________________________________________________

НД на методику отбора ____________________________________________

Условия транспортировки __________________________________________

Условия хранения _________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

Лицо ответственное за оформление данного

протокола:                             ___________________________

                                        Подпись            Ф.И.О.

Руководитель (заместитель) ИЛЦ: __________________________________

                                 Подпись                   Ф.И.О.

                          М.П.

                         общее количество страниц ____: страница 1

В протоколе исследований должны быть предусмотрены следующие графы:

- N п/п

- определяемые показатели

- результаты исследований

- единицы измерения

- гигиенический норматив или величина допустимого уровня

- НД на методы исследования

Например:

                                        -------------------------¬

                  Код образца (пробы):  ¦                        ¦

                                        L-------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦             САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:              ¦

+---T------------T----------T-------------T---------T------------+

¦ N ¦Определяемые¦Результаты¦Гигиенический¦ Единицы ¦НД на методы¦

¦п/п¦ показатели ¦исследова-¦  норматив   ¦измерения¦исследований¦

¦   ¦            ¦ний       ¦             ¦(для граф¦            ¦

¦   ¦            ¦          ¦             ¦  3, 4)  ¦            ¦

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

¦ 1 ¦     2      ¦    3     ¦      4      ¦   5     ¦     6      ¦

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

¦Исследования проводили:                                         ¦

+--------------------T-------------------T-----------------------+

¦      Должность     ¦      Ф.И.О.       ¦        Подпись        ¦

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ______________ Подпись ________ ¦

+---------------------T------------------------------------------+

¦                     ¦общее количество страниц ___: страница ___¦

L---------------------+-------------------------------------------

                                        -------------------------¬

                  Код образца (пробы):  ¦                        ¦

                                        L-------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦                ОРГАНОЛЕПТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ                  ¦

¦                         (описание)                             ¦

+---T------------T----------T-------------T---------T------------+

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

+---+------------+----------+-------------+---------+------------+

¦Исследования проводили:                                         ¦

+--------------------T-------------------T-----------------------+

¦      Должность     ¦      Ф.И.О.       ¦        Подпись        ¦

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ______________ Подпись ________ ¦

+---------------------T------------------------------------------+

¦                     ¦общее количество страниц ___: страница ___¦

L---------------------+-------------------------------------------

---------------------------------------------T-------------------¬

¦                       Код образца (пробы): ¦                   ¦

¦                                            L-------------------+

¦      ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ):       ¦

+---T------------T--------T---------T---------T---------T--------+

¦ N ¦Определяемые¦Резуль- ¦Гигиени- ¦ Единицы ¦НД на    ¦Наличие ¦

¦п/п¦ показатели ¦таты    ¦ческий   ¦измерения¦методы   ¦измене- ¦

¦   ¦            ¦исследо-¦норматив ¦(для граф¦исследо- ¦ний, %  ¦

¦   ¦            ¦ваний   ¦         ¦ 3, 4)   ¦ваний    ¦        ¦

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

¦ 1 ¦     2      ¦   3    ¦    4    ¦    5    ¦   6     ¦   7    ¦

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

¦Исследования проводили:                                         ¦

+--------------------T-------------------T-----------------------+

¦     Должность      ¦      Ф.И.О.       ¦       Подпись         ¦

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись _________  ¦

+----------------------T-----------------------------------------+

¦                      ¦общее количество страниц ___: страница __¦

L----------------------+------------------------------------------

---------------------------------------------T-------------------¬

¦                       Код образца (пробы): ¦                   ¦

+--------------------------------------------+-------------------+

¦                МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:                ¦

+---------T-----------T---------T---------T---------T------------+

¦Регистра-¦Определяе- ¦Результат¦Гигиени- ¦ Единицы ¦НД на методы¦

¦ционный  ¦мые показа-¦исследо- ¦ческий   ¦измерения¦исследований¦

¦N        ¦тели       ¦вания    ¦норматив ¦(для граф¦            ¦

¦         ¦           ¦         ¦         ¦  3, 4)  ¦            ¦

+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+

¦   1     ¦     2     ¦    3    ¦    4    ¦    5    ¦     6      ¦

+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+

+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+

+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+

+---------+-----------+---------+---------+---------+------------+

¦Исследования проводили:                                         ¦

+-----------------------T--------------------T-------------------+

¦      Должность        ¦      Ф.И.О.        ¦      Подпись      ¦

+-----------------------+--------------------+-------------------+

+-----------------------+--------------------+-------------------+

+-----------------------+--------------------+-------------------+

¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись __________ ¦

+-------------------T--------------------------------------------+

¦                   ¦общее количество страниц _____: страница ___¦

L-------------------+---------------------------------------------

---------------------------------------------T-------------------¬

¦                       Код образца (пробы): ¦                   ¦

¦                                            L-------------------+

¦              ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:                  ¦

+---T-----------T---------------T---------T---------T------------+

¦ N ¦Определяе- ¦Результат      ¦Гигиени- ¦НД на    ¦Оценка      ¦

¦п/п¦мые показа-¦исследования   ¦ческий   ¦методы   ¦показателя  ¦

¦   ¦тели       ¦(вид возбуди-  ¦норматив ¦исследо- ¦паразитарной¦

¦   ¦           ¦теля, жизнеспо-¦         ¦вания    ¦безопасности¦

¦   ¦           ¦собность,      ¦         ¦         ¦(патоген-   ¦

¦   ¦           ¦экстенсивность ¦         ¦         ¦ность)      ¦

¦   ¦           ¦и интенсивность¦         ¦         ¦            ¦

¦   ¦           ¦инвазии)       ¦         ¦         ¦            ¦

+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+

¦ 1 ¦    2      ¦       3       ¦    4    ¦    5    ¦     6      ¦

+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+

+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+

+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+

+---+-----------+---------------+---------+---------+------------+

¦Исследования проводили:                                         ¦

+----------------T-----------------T-----------------------------+

¦   Должность    ¦     Ф.И.О.      ¦           Подпись           ¦

+----------------+-----------------+-----------------------------+

+----------------+-----------------+-----------------------------+

+----------------+-----------------+-----------------------------+

¦Ф.И.О. заведующего лабораторией _____________ Подпись ________  ¦

+-------------------T--------------------------------------------+

¦                   ¦общее количество страниц _____: страница ___¦

L-------------------+---------------------------------------------

                                             --------------------¬

                        Код образца (пробы): ¦                   ¦

                                             L--------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦                  РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ                  ¦

+---T------------T--------T---------T---------T---------T--------+

¦ N ¦Определяемые¦Резуль- ¦Неопреде-¦Гигиени- ¦ Единицы ¦НД на   ¦

¦п/п¦ показатели ¦таты    ¦ленность ¦ческий   ¦измерения¦методы  ¦

¦   ¦            ¦исследо-¦измерения¦норматив ¦(для граф¦исследо-¦

¦   ¦            ¦ваний   ¦         ¦         ¦  3, 4)  ¦ваний   ¦

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

¦ 1 ¦     2      ¦   3    ¦   4     ¦    5    ¦    6    ¦   7    ¦

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

+---+------------+--------+---------+---------+---------+--------+

L---+------------+--------+---------+---------+---------+---------

-----------------T--------T--------------------------T-----------¬

¦  Наименование  ¦ Номер  ¦ Свидетельство о поверке  ¦Поверен до ¦

¦    средства    ¦        +-------------T------------+           ¦

¦   измерения    ¦        ¦    Номер    ¦    Дата    ¦           ¦

+----------------+--------+-------------+------------+-----------+

+----------------+--------+-------------+------------+-----------+

+----------------+--------+-------------+------------+-----------+

L----------------+--------+-------------+------------+------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Исследования проводили:                                         ¦

+--------------------T-------------------T-----------------------+

¦     Должность      ¦      Ф.И.О.       ¦       Подпись         ¦

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

+--------------------+-------------------+-----------------------+

¦Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись _________  ¦

+----------------------T-----------------------------------------+

¦                      ¦общее количество страниц ___: страница __¦

L----------------------+------------------------------------------

                   Форма для измерения уровней физических факторов

                                            неионизирующей природы

    "__" _________ 20__ г.                     N _______

Дата и время измерений ___________________________________________

Наименование и адрес объекта, где проводились измерения __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Цель измерений ___________________________________________________

Измерения проводились в присутствии представителя объекта ________

__________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)

Наименование   средств  измерений  и  сведения  о  государственной

поверке:

-----------------T--------T--------------------------T-----------¬

¦  Наименование  ¦ Номер  ¦ Свидетельство о поверке  ¦Поверено до¦

¦    средства    ¦        +-------------T------------+           ¦

¦   измерения    ¦        ¦    Номер    ¦    Дата    ¦           ¦

+----------------+--------+-------------+------------+-----------+

+----------------+--------+-------------+------------+-----------+

+----------------+--------+-------------+------------+-----------+

L----------------+--------+-------------+------------+------------

Нормативно-техническая  документация,  в  соответствии  с  которой

проводились измерения и давалось заключение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Источники физических факторов и их характеристики ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Эскиз помещения  (территории,  рабочего  места)   или  описание

расположения точек измерения

Результаты измерений:

------------------T-------------T---------------T----------------¬

¦    Измеряемый   ¦   Единицы   ¦  Результаты   ¦   Погрешность  ¦

¦    параметр     ¦  измерения  ¦   измерения   ¦    измерения   ¦

+-----------------+-------------+---------------+----------------+

+-----------------+-------------+---------------+----------------+

L-----------------+-------------+---------------+-----------------

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

---------------------------T------------T------------T-----------¬

¦                          ¦ Должность  ¦   Ф.И.О.   ¦  Подпись  ¦

+--------------------------+------------+------------+-----------+

¦Измерения проводил(и)     ¦            ¦            ¦           ¦

¦                          +------------+------------+-----------+

¦                          ¦            ¦            ¦           ¦

+--------------------------+------------+------------+-----------+

¦Руководитель подразделения¦            ¦            ¦           ¦

L--------------------------+------------+------------+------------

---------------------T-------------------------------------------¬

¦                    ¦общее количество страниц ____: страница ___¦

L--------------------+--------------------------------------------