Протокол измерений напряженности электромагнитного поля при строительстве, переоборудовании и ремонте судов. Форма N 333/у

     Министерство                                Код формы по ОКУД

 здравоохранения СССР                       Код учреждения по ОКПО

Наименование учреждения                   Медицинская документация

_______________________                   Форма N 333/у утверждена

                                   Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

                        ПРОТОКОЛ N _____

         ИЗМЕРЕНИЙ НАПРЯЖЕННОСТИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ

                 от "___" _____________ 19__ г.

    1. Место проведения измерений ________________________________

__________________________________________________________________

     (наименование объекта, адрес, цех, участок, отделение,

                         комната и др.)

    2. Измерения    проводились   в   присутствии    представителя

обследуемого объекта _____________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество)

    3. Средства измерения ________________________________________

                          (наименование, марка, инвентарный номер)

    4. Сведения о государственной поверке ________________________

__________________________________________________________________

              (дата, номер свидетельства (справка))

    5. Нормативно-техническая   документация,   в  соответствии  с

которой проводились измерения и давалось заключение ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                          (перечислить)

    6. Эскиз   помещения  с  указанием   размещения  оборудования,

источников   электромагнитных   излучений  (обозначенных  номерами

предприятий-изготовителей и нанесением точек замеров).

    Результаты измерений

--T---T---T----T---T----T---------------------T----------T-----------T-----------------------¬

¦N¦N  ¦Ме-¦Рас-¦Вы-¦Вре-¦    Напряженность    ¦Плотность ¦Примечание.¦  Перечни параметров   ¦

¦ ¦то-¦сто¦сто-¦со-¦мя  ¦  электромагнитного  ¦  потока  ¦Указать на-¦ установок, излучающих ¦

¦п¦чек¦из-¦яние¦та ¦пре-¦        поля         ¦ энергии, ¦личие рент-¦      энергию ЭМП      ¦

¦/¦по ¦ме-¦от  ¦от ¦бы- +----------T----------+ в/кв. м, ¦геновского +--T--T--T--T--T--T--T--+

¦п¦эс-¦ре-¦ис- ¦по-¦ва- ¦по магнит-¦по элект- ¦ МкВт/кв. ¦излучения, ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦ки-¦ний¦точ-¦ла ¦ния ¦ной соста-¦рической  ¦    см    ¦высокой    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦зу ¦   ¦ника¦в м¦в   ¦вляющей,  ¦составляю-+----T-----+температуры¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦в м ¦   ¦зоне¦в/м       ¦щей, в/м  ¦из- ¦пре- ¦воздуха    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦ЭМП +----T-----+----T-----+ме- ¦дель-¦(выше +28  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦в   ¦из- ¦пре- ¦из- ¦пре- ¦рен-¦но   ¦град. C) и ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦те- ¦ме- ¦дель-¦ме- ¦дель-¦ная ¦до-  ¦других вре-¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦че- ¦рен-¦но   ¦рен-¦но   ¦    ¦пуст.¦дных произ-¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦ние ¦ная ¦допу-¦ная ¦допу-¦    ¦     ¦водственных¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦сме-¦    ¦сти- ¦    ¦сти- ¦    ¦     ¦факторов   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦ны  ¦    ¦мая  ¦    ¦мый  ¦    ¦     ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦     ¦    ¦уро- ¦    ¦     ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦     ¦    ¦вень ¦    ¦     ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-+---+---+----+---+----+----+-----+----+-----+----+-----+-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦1¦ 2 ¦ 3 ¦  4 ¦ 5 ¦  6 ¦  7 ¦  8  ¦  9 ¦  10 ¦ 11 ¦  12 ¦    13     ¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦

+-+---+---+----+---+----+----+-----+----+-----+----+-----+-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦   ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

Измерение производил _____________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество)

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Санитарный врач __________________________________ подпись _______

                (должность, фамилия, имя, отчество)

Руководители подразделения _______________________ подпись _______

                (должность, фамилия, имя, отчество)