Протокол исследования воздуха населенных мест

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                     отделение по исследованию воды,

                       почвы и атмосферного воздуха

                                 ПРОТОКОЛ

                   исследования воздуха населенных мест

                                                   от "__" _________ 200 г.

Место отбора воздуха: _____________________________________________________

Цель отбора: ______________________________________________________________

Вид пробы (разовая, среднесуточная): ______________________________________

НТД, согласно которой произведен отбор: ___________________________________

Дата и время отбора: _________________ доставки: __________________________

Условия транспортировки: ______________ хранения: _________________________

Методы консервации: _______________________________________________________

Средства измерений, применяемые при отборе: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о государственной поверке ________________________________________

Характеристика местности: рельеф _________ зеленый массив _________________

его высота: _______ расстояние от источника загрязнения: __________________

Планировочная ситуация: ___________________________________________________

Характеристика источника загрязнения:

Высота и мощность выброса: ________________________________________________

Форма факела: _____________________________________________________________

Эскиз   местности  с  указанием   источника   загрязнения  и  точек  отбора

проб воздуха (порядкового номера точек отбора):

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

L--------------------------------------------------------------------------

Должность, Ф.И.О. проводившего отбор проб: ________________________________

___________________________________________________________________________

                              (подпись)

Протокол составляется в двух экземплярах.

Протокол N ___ от __________ 200 г.

---------------------T------T----------------------------------------------------------------T----------------------T-------------T---------------------------------T------------T-----------T------------¬

¦Номера              ¦Точка ¦МЕТЕОФАКТОРЫ                                                    ¦Время отбора (час,    ¦Наименование ¦Результат исследования           ¦НТД на      ¦Погрешность¦Подпись     ¦

¦                    ¦отбора¦                                                                ¦мин)                  ¦определяемого¦концентрации (мг/куб. м)         ¦методики    ¦в %        ¦проводившего¦

+------------T-------+проб  +-----------T-----------T---------T--------------------T---------+------T-----T---------+вещества,    +----------------T----------------+исследования¦           ¦исследования¦

¦поглотителей¦точек  ¦      ¦атмосферное¦температура¦влажность¦ветер               ¦состояние¦начало¦конец¦скорость ¦ингредиента  ¦максимально-    ¦средне-суточная ¦            ¦           ¦            ¦

¦фильтров    ¦отбора ¦      ¦давление в ¦воздуха в  ¦в %      +-----------T--------+погоды   ¦      ¦     ¦аспирации¦             ¦разовая         ¦                ¦            ¦           ¦            ¦

¦            ¦по     ¦      ¦мм рт. ст. ¦°C         ¦         ¦направление¦скорость¦         ¦      ¦     ¦в л/мин  ¦             +------------T---+------------T---+            ¦           ¦            ¦

¦            ¦эскизу ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦в м/сек ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦обнаруженная¦ПДК¦обнаруженная¦ПДК¦            ¦           ¦            ¦

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦концентрация¦   ¦концентрация¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦     1      ¦   2   ¦  3   ¦     4     ¦     5     ¦    6    ¦     7     ¦   8    ¦    9    ¦  10  ¦ 11  ¦   12    ¦     13      ¦     14     ¦15 ¦     16     ¦17 ¦     18     ¦    19     ¦     20     ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

+------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦           ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦   ¦            ¦   ¦            ¦           ¦            ¦

L------------+-------+------+-----------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+---+------------+---+------------+-----------+-------------

Исследования проведены ____________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

Заключение санитарного врача ______________________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)