Протокол исследования проб (образцов)

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                      Микробиологическая лаборатория

                     отделение особо опасных инфекций

                                ПРОТОКОЛ N

                       исследования проб (образцов)

                                                от "__" __________ 200__ г.

Вид исследований: _________________________________________________________

Объект исследований: ______________________________________________________

Наименование объекта: _____________________________________________________

Дата и время отбора: _________ Дата и время доставки: _____________________

Отбор проб проводил: ______________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Цель исследования: ________________________________________________________

НД на методы испытаний: ___________________________________________________

                         РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

-------T----------T--------------------T----------------T-----------------¬

¦N     ¦N         ¦Наименование пробы  ¦Место отбора    ¦Возбудитель      ¦

¦п/п   ¦пробы     ¦                    ¦                ¦                 ¦

+------+----------+--------------------+----------------+-----------------+

¦      ¦          ¦                    ¦                ¦                 ¦

+------+----------+--------------------+----------------+-----------------+

¦      ¦          ¦                    ¦                ¦                 ¦

+------+----------+--------------------+----------------+-----------------+

¦      ¦          ¦                    ¦                ¦                 ¦

L------+----------+--------------------+----------------+------------------

Анализ проводил: __________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                        (Ф.И.О., подпись)

    *Результаты  исследований  распространяются  только  на  представленные

образцы (пробы).