Протокол исследования образцов (проб) воды

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                  отделение по исследованию воды, почвы

                          и атмосферного воздуха

                                ПРОТОКОЛ N

                    исследования образцов (проб) воды

                                                   от "___" ____________ г.

Заявитель: ________________________________________________________________

Наименование объекта: _____________________________________________________

N пробы: __________________________________________________________________

Место отбора: _____________________________________________________________

Условия отбора: ___________________________________________________________

Дата отбора: _________________ Время отбора: ______________________________

                  Органолептические, физико-химические,

                          химические показатели

------T-------------T-----------T-------T---------T-----------T-----------¬

¦N    ¦Показатели   ¦Результат  ¦ПДК    ¦Единица  ¦НД на      ¦Погрешность¦

¦     ¦             ¦измерений  ¦       ¦измерения¦методы     ¦измерений  ¦

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦измерения  ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦  1  ¦      2      ¦     3     ¦   4   ¦    5    ¦     6     ¦     7     ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+

¦     ¦             ¦           ¦       ¦         ¦           ¦           ¦

L-----+-------------+-----------+-------+---------+-----------+------------

Исследования проводил: ____________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением: ____________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией: __________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

    Результаты   исследований  распространяются  только  на  представленный

образец.