Протокол исследований образцов (проб) продукции (органолептические показатели)

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                        отделение гигиены питания

                                ПРОТОКОЛ N

                  исследований образцов (проб) продукции

                                                  от "__" ________ 200__ г.

Заявитель: ________________________________________________________________

Наименование и описание образца ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Производитель _____________________________________________________________

N образца _________________________________________________________________

Дата и время отбора образца _______________________________________________

Дата и время доставки образца в лабораторию _______________________________

Цель исследования: ________________________________________________________

Направление на испытания: отдел N ______ направление N ____________________

Направил санитарный врач __________________________________________________

                         РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Органолептические показатели:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Исследования проведены: ___________________________________________________

                        ___________________________________________________

                        ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. лиц, проводивших      (подпись)

                                    испытания)

Заведующий отделением: ____________________________________________________

                                (Ф.И.О.)            (подпись)

Заведующий лабораторией: __________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)          (подпись)

Заключение санитарного врача: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О.)               (подпись)

    Результаты исследований  распространяются  только   на   представленный

образец.