Протокол испытания образцов продукции по параметрам электромагнитного излучения. Форма N УФ-4-C

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                                                                     УФ-4-C

            Отдел гигиены источников неионизирующих излучений

                                ПРОТОКОЛ N

                       испытания образцов продукции

                по параметрам электромагнитного излучения

                      от "____" ____________ 200 г.

                                                    __________________

                                                    N заявки (образца)

1. Наименование образца (модель, серийный номер) __________________________

2. Изготовитель (фирма, завод): ___________________________________________

3. Заявитель: _____________________________________________________________

4. Дата поступления образца: ____________________ Количество: _____________

5. Направление на испытания (отдел, врач): ________________________________

6. Нормативно-техническая  документация,   в   соответствии    с    которой

проводились испытания и давалось заключение: ______________________________

7. Сведения о средствах измерений:

          Прибор             Зав. N             Свид-во о поверке

    __________________  ____________________  _____________________

    __________________  ____________________  _____________________

    __________________  ____________________  _____________________

Погрешность прибора, диапазон измерений: __________________________________

8. Результаты испытаний:

--------------T-----------T------------T----------¬

¦Наименование ¦Единицы    ¦Максимальное¦Допустимое¦

¦показателей  ¦измерения  ¦значение    ¦значение  ¦

+-------------+-----------+------------+----------+

¦             ¦           ¦            ¦          ¦

+-------------+-----------+------------+----------+

¦             ¦           ¦            ¦          ¦

+-------------+-----------+------------+----------+

¦             ¦           ¦            ¦          ¦

L-------------+-----------+------------+-----------

9. Испытания проводил: ____________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

10. Заключение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий отделом: _______________________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)

    Настоящий  протокол  распространяется  только  на образцы, подвергнутые

испытаниям.  Не  допускается  частичная  или  полная перепечатка настоящего

протокола без разрешения ИЛЦ ФГУЗ ЦГИЭ в г. Москве.