Протокол испытаний продукции (проба s)

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

             Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

                              Приложение к протоколу от "__" ______ 2005 г.

                               ПРОТОКОЛ N s

                           испытаний продукции

                                                 от "___" _________ 200_ г.

Спектрометр: ______________________________________________________________

Свидетельство о метрологической аттестации N: _____________________________

Действительно: ____________________________________________________________

Геометрия: ________________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

Адрес обследуемого участка: _______________________________________________

Количество  и  тип проб:   Грунт,   образца,   глубина  отбора  0,0-0,3  м,

в доступных точках ________________________________________________________

Цель исследования: Определение радионуклидного состава и активности _______

Дата измерения: ___________________________________________________________

                             РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

--------T------------T----------------------------------------------------¬

¦Проба  ¦Описание    ¦Активность радионуклидов, Б к/кг                    ¦

¦       ¦пробы       +-----T-----T----T-----T-------T-------T------T------+

¦       ¦            ¦Cs137¦+/-  ¦K40 ¦+/-  ¦Ra226  ¦+/-    ¦Th232 ¦+/-   ¦

¦       ¦            ¦     ¦Cs137¦    ¦K40  ¦       ¦Ra226  ¦      ¦Th232 ¦

+-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+------+

¦       ¦грунт 1     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦

+-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+------+

¦       ¦грунт 2     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦

+-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+------+

¦       ¦грунт 3     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦

+-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+------+

¦       ¦грунт 4     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦

+-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+------+

¦       ¦грунт 5     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦

+-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+------+

¦       ¦грунт 6     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦

+-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+------+

¦       ¦грунт 7     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦

L-------+------------+-----+-----+----+-----+-------+-------+------+-------

Исполнитель: ______________________________________________________________

Заведующий отделом ________________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)

Заключение специалиста ТУ Роспотребнадзора по г. Москве: __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)