Представление избирательной комиссии на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) пожертвований в избирательные фонды политических партий (региональных отделений политических партий) и сообщение результатов этой проверки

                          Представление

__________________________________________________________________

              (наименование избирательной комиссии)

  на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами

    при внесении (перечислении) пожертвований в избирательные

        фонды политических партий (региональных отделений

    политических партий) и сообщение результатов этой проверки

-----T---------T---------T--------T-------------T-----------T-----------T----------------¬

¦ N  ¦Дата вне-¦Фамилия, ¦  Дата  ¦Серия и номер¦Гражданство¦Адрес места¦   Результат    ¦

¦п/п ¦сения по-¦  имя,   ¦рождения¦паспорта или ¦           ¦жительства ¦  проверки на   ¦

¦    ¦жертвова-¦отчество ¦        ¦ документа,  ¦           ¦           ¦  соответствие  ¦

¦    ¦ния      ¦         ¦        ¦ заменяющего ¦           ¦           ¦   сведениям    ¦

¦    ¦         ¦         ¦        ¦   паспорт   ¦           ¦           ¦регистрирующего ¦

¦    ¦         ¦         ¦        ¦ гражданина  ¦           ¦           ¦     органа     ¦

+----+---------+---------+--------+-------------+-----------+-----------+----------------+

¦ 1  ¦    2    ¦    3    ¦   4    ¦      5      ¦     6     ¦     7     ¦       8        ¦

+----+---------+---------+--------+-------------+-----------+-----------+----------------+

¦    ¦         ¦         ¦        ¦             ¦           ¦           ¦                ¦

L----+---------+---------+--------+-------------+-----------+-----------+-----------------

________________________  ___________  ___________  ______________

     (наименование         (подпись)     (дата)       (фамилия,

       должности                                      инициалы)

  уполномоченного лица

 избирательной комиссии)

Данные проверены.

________________________  ___________  ___________  ______________

     (наименование         (подпись)     (дата)       (фамилия,

      должности                                       инициалы)

  уполномоченного лица

     регистрирующего

        органа)