Открепительное удостоверение для голосования на выборах Президента Российской Федерации в территориальной избирательной комиссии

----------------------------------------------------T-------------------------------------¬

¦                 ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА                 ¦          ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА          ¦

¦               РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                ¦        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ         ¦

¦                                                   ¦                                     ¦

¦      ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0000000       ¦          2 марта 2008 года          ¦

¦                                                   ¦                                     ¦

¦          Гражданин Российской Федерации           ¦           ОТРЫВНОЙ ТАЛОН            ¦

¦________________________________________________   ¦                                     ¦

¦             (фамилия, имя, отчество)              ¦          ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО            ¦

¦________________________________________________,  ¦       УДОСТОВЕРЕНИЯ N 0000000       ¦

¦          (данные паспорта или документа,          ¦                                     ¦

¦        заменяющего паспорт гражданина) <*>        ¦   Гражданин Российской Федерации    ¦

¦включенный в список избирателей избирательного     ¦_____________________________________¦

¦участка N __________                               ¦      (фамилия, имя, отчество)       ¦

¦(________________________________________________),¦ ___________________________________ ¦

¦  (адрес участковой избирательной комиссии) <**>   ¦   (данные паспорта или документа,   ¦

¦образованного на территории _______________________¦____________________________________,¦

¦__________________________________________________,¦   заменяющего паспорт гражданина)   ¦

¦   (наименование субъекта Российской Федерации)    ¦включенный   в   список   избирателей¦

¦получил настоящее  открепительное  удостоверение  и¦избирательного участка N ______ (____¦

¦имеет  право  принять  участие  в  голосовании   на¦___________________________________),¦

¦избирательном  участке,   на   котором   он   будет¦   (адрес участковой избирательной   ¦

¦находиться в день голосования.                     ¦              комиссии)              ¦

¦_______________________________                    ¦образованного на территории _________¦

¦  (председатель, заместитель                       ¦____________________________________,¦

¦председателя, секретарь, член)                     ¦       (наименование субъекта        ¦

¦ территориальной (участковой)                      ¦        Российской Федерации)        ¦

¦ избирательной комиссии __________________________ ¦получил открепительное удостоверение,¦

¦                         (подпись)    (фамилия     ¦в том числе настоящий отрывной талон.¦

¦                                     и инициалы)   ¦_____________________________________¦

¦                                                   ¦     (председатель, заместитель      ¦

¦М.П.                    "__" ______________ 2008 г.¦   председателя, секретарь, член)    ¦

¦                       (дата выдачи открепительного¦территориальной          (участковой)¦

¦                             удостоверения)        ¦избирательной комиссии               ¦

¦                                                   ¦_____________________________________¦

¦Отрывной   талон   изымается   у   избирателя   при¦   (подпись)     (фамилия и инициалы)¦

¦проведении  голосования  на  общих   выборах;   при¦  М.П.                               ¦

¦проведении   повторного    голосования    изымается¦    "__" _______________ 2008 г.     ¦

¦открепительное удостоверение.                      ¦    (дата выдачи открепительного     ¦

¦                                                   ¦           удостоверения)            ¦

L---------------------------------------------------+--------------------------------------

--------------------------------

<*> В данной графе указываются серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем они выданы.

<**> В данной графе указываются улица, дом, населенный пункт, район.