Отчет-заявка на получение родовых сертификатов женской консультацией

                          ОТЧЕТ-ЗАЯВКА

            НА ПОЛУЧЕНИЕ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ

             КОНСУЛЬТАЦИЕЙ НА ______ КВАРТАЛ 20__ Г.

         Дата ________________         N _____________

_____________________________________ _____________ ___________

 (наименование женской консультации)      (ОГРН)       (ИНН)

Лицензия <*> N ____ Дата ______ Срок действия с ___ по ___________

-----------------------------------------------------------------¬

¦                Количество родовых сертификатов                 ¦

+-------T--------T---------T--------------------T-------T--------+

¦остаток¦заказано¦получено ¦израсходовано в ____¦остаток¦заказано¦

¦на на- ¦на _____¦в __ кв. ¦  квартале 20__ г.  ¦на ко- ¦на кв.  ¦

¦чало   ¦кв.     ¦20__ г.  +------T------T------+нец от-¦20__ г. ¦

¦отчет- ¦20__ г. ¦(отчетном¦выда- ¦испор-¦утеря-¦четного¦        ¦

¦ного   ¦(отчет- ¦периоде) ¦но    ¦чено  ¦но    ¦периода¦        ¦

¦периода¦ный пе- ¦         ¦      ¦      ¦(похи-¦       ¦        ¦

¦       ¦риод)   ¦         ¦      ¦      ¦щено) ¦       ¦        ¦

+-------+--------+---------+------+------+------+-------+--------+

¦   1   ¦    2   ¦    3    ¦   4  ¦   5  ¦   6  ¦   7   ¦   8    ¦

+-------+--------+---------+------+------+------+-------+--------+

¦       ¦        ¦         ¦      ¦      ¦      ¦       ¦        ¦

L-------+--------+---------+------+------+------+-------+---------

    Руководитель женской   _______________ _______________________

    консультации               (подпись)          (Ф.И.О.)

    Главный бухгалтер      _______________ _______________________

    женской консультации       (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата

Печать

--------------------------------

<*> Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология".