Отчет о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом ОМС, учреждением здравоохранения

                                        ОТЧЕТ

                   О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ

                   НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ

               ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ

                (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ) ФОНДОМ ОМС, УЧРЕЖДЕНИЕМ (ОРГАНИЗАЦИЕЙ)

                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                                              --------¬

                                                                              ¦ КОДЫ  ¦

                                                                              +-------+

                                                                 Форма по КФД ¦0532102¦

                                                                              +-------+

                                 на 1 ________ 200_ г.                   Дата ¦       ¦

                                                                              +-------+

                                                                              ¦       ¦

Наименование фонда ОМС,        ______________________________                 +-------+

(учреждения, организации       ______________________________         по ОКПО ¦       ¦

здравоохранения)                                                              +-------+

                                                                              ¦       ¦

Наименование органа, в ведении ______________________________                 +-------+

которого находится учреждение                                                 ¦       ¦

(организация)                                                                 +-------+

                                                                              ¦       ¦

Периодичность: месячная                                                       ¦       ¦

                                                                              +-------+

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)    по ОКЕИ ¦  383  ¦

                                                                              L--------

 Остаток средств на начало  ---------------¬   Остаток средств на начало  ------------¬

         отчетного периода  ¦              ¦              отчетного года  ¦           ¦

                            L---------------                              L------------

------------------------------------------------T------T------------------------------¬

¦            Наименование показателя            ¦ Код  ¦            Сумма             ¦

¦                                               ¦строки+-----------T------------------+

¦                                               ¦      ¦за отчетный¦нарастающим итогом¦

¦                                               ¦      ¦  период   ¦  с начала года   ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦                       1                       ¦  2   ¦     3     ¦        4         ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦Поступило из федерального бюджета (от          ¦010   ¦           ¦                  ¦

¦федерального, территориального фонда ОМС)      ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦Перечислено федеральным (территориальным)      ¦020   ¦           ¦                  ¦

¦фондом ОМС, всего                              ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  в том числе:                                 ¦      ¦           ¦                  ¦

¦  территориальному фонду ОМС                   ¦021   ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  учреждениям (организациям) здравоохранения,  ¦022   ¦           ¦                  ¦

¦  всего (стр. 023 + стр. 024 + стр. 025)       ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  в том числе:                                 ¦      ¦           ¦                  ¦

¦  находящимся в ведении органа государственной ¦023   ¦           ¦                  ¦

¦  власти субъекта Российской Федерации         ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  находящимся в ведении муниципальных          ¦024   ¦           ¦                  ¦

¦  образований                                  ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  медицинским организациям, в которых размещен ¦025   ¦           ¦                  ¦

¦  муниципальный заказ                          ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦Израсходовано медицинскими учреждениями (орга- ¦030   ¦           ¦                  ¦

¦низациями), всего (стр. 031 + стр. 032 + стр.  ¦      ¦           ¦                  ¦

¦033)                                           ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  в том числе:                                 ¦      ¦           ¦                  ¦

¦  находящимся в ведении органа государственной ¦031   ¦           ¦                  ¦

¦  власти субъекта Российской Федерации         ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  находящимся в ведении муниципальных          ¦032   ¦           ¦                  ¦

¦  образований                                  ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦  медицинскими организациями, в которых        ¦033   ¦           ¦                  ¦

¦  размещен муниципальный заказ                 ¦      ¦           ¦                  ¦

+-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+

¦Возвращено неиспользованных средств (средств,  ¦040   ¦           ¦                  ¦

¦списанных территориальным фондом ОМС в бесспор-¦      ¦           ¦                  ¦

¦ном порядке)                                   ¦      ¦           ¦                  ¦

L-----------------------------------------------+------+-----------+-------------------

   Остаток средств на конец  --------------¬  Остаток средств на конец  --------------¬

          отчетного периода  ¦             ¦            отчетного года  ¦             ¦

                             L--------------                            L--------------

 Руководитель _________           _____________________

              (подпись)           (расшифровка подписи)

 М.П.

 Главный бухгалтер _________      _____________________

                   (подпись)      (расшифровка подписи)

 Исполнитель ___________      _________         _____________________         _________

             (должность)      (подпись)         (расшифровка подписи)         (телефон)

"__" ____________ 200_ г.