Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
Тип документа: Сообщение
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 5,5 кб
Бланк документа
Скачать Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Вид несчастного случая ----¬
(необходимую информацию отметить знаком ¦ х ¦)
L----
----¬
¦ ¦ - со смертельным исходом (см.)
L----
----¬
¦ ¦ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности
L---- на срок более 1 раб. смены)
----¬
¦ ¦ - групповые несчастные случаи (гр.)
L----
----¬
¦ ¦ - связан с аварией (указать дату аварии)
L----
Дата и время происшествия ________________________________________
Дата смерти ______________________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок,
координата на трассе трубопровода) _______________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия (производство, участок, цех, координата на
трассе трубопровода) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о пострадавших (при необходимости передаются отдельным
списком) <*>
--------------------------------
<*> При групповых несчастных случаях необходимо указать возможные последствия для каждого пострадавшего.
--------------T---------T---T--------T---T-------T---T-------T---¬
¦Фамилия, и.о.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+---+--------+---+-------+---+-------+---+
¦Год рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+------------+-----------+-----------+
¦Профессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------------+------------+-----------+------------
(Для каждого пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом
углу)
Обстоятельства травмирования _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможные последствия <*> ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
Дата и время (московское) приема: ________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> В разделе "возможные последствия" необходимо отразить
возможность увеличения тяжести последствий для отдельных пострадавших (после получения заключения медицинского учреждения).
Скачать Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
Популярные документы
- Экстренное сообщение о выделении вируса
- Экстренное сообщение об акции протеста по вопросам, отнесенным к компетенции Роструда, на территории субъекта Российской Федерации
- Экстренное сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями, ином чрезвычайном происшествии на территории субъекта Российской Федерации
- Форма сообщения в средствах массовой информации об итогах проведения конкурса на строительство судов для государственных нужд рыбной отрасли. Форма 7
- Форма сообщения об открытии специального счета фонда референдума
- Форма сообщения о балластной воде на судах
- Спецсообщение о чрезвычайных происшествиях на Московской южной таможне
- Спецсообщение о чрезвычайных происшествиях в подразделении Московской южной таможни
- Спецсообщение о факте совершения преступления несовершеннолетним
- Спецсообщение о происшествиях в таможенных органах
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Экстренное сообщение о выделении вируса
- Экстренное сообщение об акции протеста по вопросам, отнесенным к компетенции Роструда, на территории субъекта Российской Федерации
- Экстренное сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями, ином чрезвычайном происшествии на территории субъекта Российской Федерации
- Форма сообщения в средствах массовой информации об итогах проведения конкурса на строительство судов для государственных нужд рыбной отрасли. Форма 7
- Форма сообщения об открытии специального счета фонда референдума
- Форма сообщения о балластной воде на судах
- Спецсообщение о чрезвычайных происшествиях на Московской южной таможне
- Спецсообщение о чрезвычайных происшествиях в подразделении Московской южной таможни
- Спецсообщение о факте совершения преступления несовершеннолетним
- Спецсообщение о происшествиях в таможенных органах
- Специальное сообщение в области обеспечения безопасности и защиты сотрудников или членов их семей в связи с исполнением должностных обязанностей, в том числе при выполнении служебных поручений вне места постоянной работы. Форма N 1
- Специальное сообщение в области оказания помощи руководству Федеральной службы финансово-бюджетного надзора и ее территориальных органов в защите сведений, составляющих государственную, служебную и коммерческую тайну. Форма N 3
- Специальное сообщение в области взаимодействия с правоохранительными и иными органами государственной власти и управления. Форма N 5
- Специальное сообщение по линии обеспечения безопасности объектов, инфраструктуры Росфиннадзора и его территориальных органов. Форма N 2
- Специальное сообщение в сфере борьбы с коррупцией и ограждения от проникновения преступных элементов. Форма N 4
- Сообщения о сделках, совершенных организацией с нерезидентами. Форма N 020 (отчетность профессиональных участников рынка ценных бумаг)
- Сообщение члена совета директоров о невозможности его присутствия на очередном заседании совета директоров
- Сообщение физическому лицу о запросе адресно-справочной информации в отношении него другим физическим (юридическим) лицом, органом государственной власти, органом местного самоуправления, общественным объединением. Форма N 10А
- Сообщение физическому лицу для получения согласия (несогласия) на предоставление адресно-справочной информации о нем инициатору обращения. Форма N 7А
- Сообщение уполномоченного представителя Банка России о наличии обстоятельств, препятствующих его участию в проведении проверки кредитной организации (ее филиала)