...

Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России

Тип документа: Сообщение
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 5,5 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

            ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ


    Вид несчастного случая                  ----¬
    (необходимую информацию отметить знаком ¦ х ¦)
                                            L----
    ----¬
    ¦   ¦ - со смертельным исходом (см.)
    L----
    ----¬
    ¦   ¦ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности
    L----   на срок более 1 раб. смены)
    ----¬
    ¦   ¦ - групповые несчастные случаи (гр.)
    L----
    ----¬
    ¦   ¦ - связан с аварией (указать дату аварии)
    L----
Дата и время происшествия ________________________________________
Дата смерти ______________________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
Местонахождение  предприятия  (субъект  Федерации, город, поселок,
координата на трассе трубопровода) _______________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия  (производство,  участок,  цех,  координата  на
трассе трубопровода) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о  пострадавших  (при  необходимости передаются отдельным
списком) <*>

--------------------------------

<*> При групповых несчастных случаях необходимо указать возможные последствия для каждого пострадавшего.



--------------T---------T---T--------T---T-------T---T-------T---¬
¦Фамилия, и.о.¦         ¦   ¦        ¦   ¦       ¦   ¦       ¦   ¦
+-------------+---------+---+--------+---+-------+---+-------+---+
¦Год рождения ¦             ¦            ¦           ¦           ¦
+-------------+-------------+------------+-----------+-----------+
¦Профессия    ¦             ¦            ¦           ¦           ¦
L-------------+-------------+------------+-----------+------------


(Для каждого  пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом
углу)
Обстоятельства травмирования _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможные последствия <*> ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
Дата и время (московское) приема: ________________________________


Причина задержки   в   сроках  передачи  информации  (указать  при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> В разделе "возможные последствия" необходимо отразить

возможность увеличения тяжести последствий для отдельных пострадавших (после получения заключения медицинского учреждения).








Скачать Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать