Одноразовая карточка первичного донора. Форма N 404/у-П

                                                              Форма 404/у-П

Марка донации         ¦                        ¦                   ¦

                      ¦                        ¦                   ¦

                      ¦                        ¦                   ¦

                      ¦

                      ¦                 дата    название учреждения  время

Группа крови          ¦Карточка активного донора                    Рег. N

метод исследования    ¦                      Эксфузия

                      ¦Кроводач   Пл/аферезов     Последняя донация    дата

Резус                 ¦

фенотип               ¦Фамилия

    kell              ¦Имя Отчество

                      ¦Дата рождения        Дата регистрации

                      ¦Паспорт серия        N        тел.:

                      ¦Дом. адрес

                      ¦Место работы

                      ¦Полис

                      ¦

                      ¦

  Изоиммунные антитела¦

Жел.    Enz.    L-Cs  ¦

----------------------+----------------------------------------------------

ПОДПИСКА ДОНОРА

------------------------------- линия отреза ------------------------------

                  дата      название учреждения     время

                                НАПРАВЛЕНИЕ

    Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

    Домашний адрес

    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с

инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей

крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и

анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в

год.