Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА. Форма N 407/у-П

                                                              Форма 407/у-П

   ------------------¬  ¦Карточка активного донора             Рег. N

   ¦                 ¦  ¦                     Эксфузия

   ¦  Марка донации  ¦  ¦

   ¦                 ¦  ¦Фамилия

   L------------------  ¦Имя Отчество

Группа крови            ¦Дата рождения        Дата регистрации

                        ¦Паспорт серия        N        тел:

Резус                   ¦Дом. адрес

  Kell                  ¦Место работы

                        ¦

  Изоиммунные антитела  ¦

Жел.    Enz.    L-Cs    ¦

------------------------+--------------------------------------------------

                              Подписка донора

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                               Подпись донора            ¦

L--------------------------------------------------------------------------

Дата                 Результаты осмотра и назначения врача

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Гемоглобин ________       Кожные покровы _______________________________ ¦

¦                          Периферические лимфоузлы _____________________ ¦

¦Температура _______       Катаральные явления __________________________ ¦

¦        Вес _______       Полость рта __________________________________ ¦

¦         АД _______       Дыхание ______________________________________ ¦

¦      Пульс _______       Согтоны ______________________________________ ¦

¦                          Размеры печени ___________ селезенки _________ ¦

¦                                                                         ¦

¦Назначения:                                                              ¦

¦                                                 Подпись врача           ¦

L--------------------------------------------------------------------------

                            Результаты донации

--------------------------------------------------------------------------¬

¦            ------¬ --¬                                ---¬-------------¬¦

¦Тип донации ¦     ¦ L-- 2-кр. плазмаферез   Осложнение ¦  ¦¦            ¦¦

¦            L------                                    L---L-------------¦

+----- Кровь ----T----------- Консервант -----------T--- В лаборатории ---+

¦  Цельн.  Конс. ¦  объем            тип            ¦  сер.   гем.  БАК   ¦

¦ ------¬------¬ ¦ ------¬------------------------¬ ¦  ----¬ ----¬ ----¬  ¦

¦ ¦     ¦¦     ¦ ¦ ¦     ¦¦                       ¦ ¦  ¦   ¦ ¦   ¦ ¦   ¦  ¦

¦ L------L------ ¦ L------L------------------------ ¦  L---- L---- L----  ¦

L----------------+----------------------------------+----------------------

                       Результаты исследований крови

--------------------------------------------------------------------------¬

¦ --¬       --¬      --¬    --¬                     ---¬     ---¬     ---¬¦

¦ L--СифилисL--HCV   L--АЛТ L--Билирубин  Гр. крови ¦  ¦ ГрA ¦  ¦ ГрB ¦  ¦¦

¦ ---------¬-------¬-------¬---------¬              L---     L---     L---¦

¦ ¦        ¦¦      ¦¦      ¦¦        ¦                    Фенотип         ¦

¦ L---------L-------L-------L---------     Kell -------------------------¬¦

¦ --¬    --¬   --¬        --¬                   ¦                        ¦¦

¦ L--Hbs L--ВИЧL--АльбуминL--Белок  Резус  K  k ¦ C   c   Cw  D   E   e  ¦¦

¦ ------¬-----¬----------¬-------¬  -----¬--¬--¬¦---¬---¬---¬---¬---¬---¬¦¦

¦ ¦     ¦¦    ¦¦         ¦¦      ¦  ¦    ¦¦ ¦¦ ¦¦¦  ¦¦  ¦¦  ¦¦  ¦¦  ¦¦  ¦¦¦

¦ L------L-----L----------L-------  L-----L--L--¦L---L---L---L---L---L---¦¦

¦                                               L-------------------------¦

L--------------------------------------------------------------------------

Осмотр врача                                        Доза и подпись

                                                    _______________________

                                                    Отметка о взятии крови

АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____           _______________________

    Подпись врача ________________    Результаты клинического анализа крови

                                      _____________________________________

    Дополнительные назначения

    Отведен от донорства               -----------------------¬ ----------¬

--------------------T----------------¬ ¦Реакции на сифилис    ¦ ¦АЛТ      ¦

¦      Причина      ¦      Срок      ¦ ¦                      ¦ ¦         ¦

+-------------------+----------------+ ¦                      ¦ ¦         ¦

¦                   ¦                ¦ ¦                      ¦ ¦         ¦

L-------------------+----------------- ¦                      ¦ ¦         ¦

                                       ¦                      ¦ +---------+

Результаты исследований на ВИЧ         ¦                      ¦ ¦Белок    ¦

и вирусные гепатиты                    ¦                      ¦ ¦         ¦

-------------------------------------¬ ¦                      ¦ ¦         ¦

¦                                    ¦ ¦                      ¦ ¦         ¦

L------------------------------------- L----------------------- L----------

-------------------------------------T----T--------------T----------------¬

¦                                    ¦Дата¦  Заключение  ¦ Фамилия врача, ¦

¦                                    ¦    ¦              ¦печать или штамп¦

¦                                    ¦    ¦              ¦   учреждения   ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦ТЕРАПЕВТ                            ¦    ¦              ¦                ¦

¦(Выписка за все время наблюдения)   ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦СЭС (информация по инфекционным     ¦    ¦              ¦                ¦

¦заболеваниям за последние 6 месяцев)¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Врач-специалист                     ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Анализ мочи                         ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Флюорография                        ¦    ¦              ¦                ¦

¦(с описанием)                       ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Гинеколог                           ¦    ¦              ¦                ¦

L------------------------------------+----+--------------+-----------------