Образец заполнения личной карточки учета выдачи средств индивидуальной защиты работников (СИЗ) (для дворника, занятого в жилищном хозяйстве)

                                   Лицевая сторона личной карточки

                                          15

                        ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА N --

            УЧЕТА ВЫДАЧИ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

        Котлов                             Мужской

Фамилия -----------------------------  Пол -----------------------

    Олег               Иванович             175

Имя --------- Отчество --------------  Рост ----------------------

                0000000153

Табельный номер ---------------------  Размер: 50

Структурное подразделение -----------  одежды --------------------

                      Дворник                40

Профессия (должность) ---------------  обуви ---------------------

                           01.06.2009                  56

Дата поступления на работу ----------  головного убора -----------

                                                   3

Дата изменения профессии               противогаза ---------------

(должности) или перевода в                         2

другое структурное                     респиратора ---------------

подразделение _______________________          9

                                       рукавиц -------------------

                                       перчаток __________________

Предусмотрено по Типовым отраслевым нормам

----------------------T---------------------T---------T----------¬

¦ Наименование средств¦    Пункт Типовых    ¦ Единица ¦Количество¦

¦индивидуальной защиты¦   отраслевых норм   ¦измерения¦  на год  ¦

+---------------------+---------------------+---------+----------+

¦Костюм               ¦п. 108 Типовых норм  ¦   шт.   ¦     1    ¦

¦хлопчатобумажный     ¦бесплатной выдачи    ¦         ¦          ¦

+---------------------+сертифицированных    +---------+----------+

¦Сапоги резиновые     ¦специальной одежды,  ¦   пара  ¦     1    ¦

+---------------------+специальной обуви    +---------+----------+

¦Головной убор        ¦и других средств     ¦   шт.   ¦     1    ¦

+---------------------+индивидуальной защиты+---------+----------+

¦Рукавицы             ¦работникам жилищно-  ¦   пара  ¦     6    ¦

¦комбинированные      ¦коммунального        ¦         ¦          ¦

+---------------------+хозяйства, занятым   +---------+----------+

¦Куртка на утепляющей ¦на работах с вредными¦   шт.   ¦   1/2,5  ¦

¦прокладке            ¦и (или) опасными     ¦         ¦          ¦

+---------------------+условиями труда,     +---------+----------+

¦Валенки с резиновым  ¦а также на работах,  ¦   пара  ¦    1/3   ¦

¦низом                ¦выполняемых в особых ¦         ¦          ¦

¦                     ¦температурных        ¦         ¦          ¦

¦                     ¦условиях или         ¦         ¦          ¦

¦                     ¦связанных            ¦         ¦          ¦

¦                     ¦с загрязнением,      ¦         ¦          ¦

¦                     ¦утвержденных Приказом¦         ¦          ¦

¦                     ¦Минздравсоцразвития  ¦         ¦          ¦

¦                     ¦России от 03.10.2008 ¦         ¦          ¦

¦                     ¦N 543н               ¦         ¦          ¦

L---------------------+---------------------+---------+-----------

Руководитель структурного         Иванов          В.И. Иванов

подразделения                   ---------    ---------------------

                                (подпись)    (расшифровка подписи)

Оборотная сторона личной карточки

-----------------T-----------------T-----------------------------------T------------------------------------¬

¦  Наименование  ¦  ГОСТ, ОСТ, ТУ, ¦               Выдано              ¦             Возвращено             ¦

¦     средств    ¦    сертификат   +----------T----T---T-------T-------+----T----T---T------T-------T-------+

¦ индивидуальной ¦   соответствия  ¦   дата   ¦кол-¦%  ¦стои-  ¦распис-¦дата¦кол-¦%  ¦стои- ¦распис-¦распис-¦

¦     защиты     ¦                 ¦          ¦во  ¦из-¦мость, ¦ка в   ¦    ¦во  ¦из-¦мость,¦ка     ¦ка в   ¦

¦                ¦                 ¦          ¦    ¦но-¦руб.   ¦получе-¦    ¦    ¦но-¦руб.  ¦сдав-  ¦приеме ¦

¦                ¦                 ¦          ¦    ¦са ¦       ¦нии    ¦    ¦    ¦са ¦      ¦шего   ¦       ¦

+----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+-------+

¦        1       ¦        2        ¦     3    ¦  4 ¦ 5 ¦   6   ¦   7   ¦  8 ¦  9 ¦ 10¦  11  ¦   12  ¦   13  ¦

+----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+-------+

¦Костюм мужской  ¦  ГОСТ 27575-87  ¦01.08.2009¦  1 ¦ 0 ¦ 920,00¦ Котлов¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

¦хлопчатобумажный¦                 ¦          ¦    ¦   ¦       ¦       ¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

+----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+-------+

¦Сапоги резиновые¦ ТУ 38.106172-88 ¦01.08.2009¦  1 ¦ 0 ¦ 500,00¦ Котлов¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

+----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+-------+

¦Кепка-жокейка   ¦  ОСТ 17-635-87  ¦01.08.2009¦  1 ¦ 0 ¦ 120,00¦ Котлов¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

+----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+-------+

¦Рукавицы рабочие¦ГОСТ 12.4.010-75*¦01.08.2009¦  4 ¦ 0 ¦  25,00¦ Котлов¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

¦хлопчатобумажные¦                 ¦          ¦    ¦   ¦       ¦       ¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

¦с брезентовыми  ¦                 ¦          ¦    ¦   ¦       ¦       ¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

¦наладонниками   ¦                 ¦          ¦    ¦   ¦       ¦       ¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

+----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+-------+

¦Куртка мужская  ¦  ГОСТ 29335-92  ¦28.09.2009¦  1 ¦ 0 ¦2100,00¦ Котлов¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

¦утепленная      ¦                 ¦          ¦    ¦   ¦       ¦       ¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

+----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+-------+

¦Валенки         ¦  ГОСТ 18724-88, ¦28.09.2009¦  1 ¦ 0 ¦ 800,00¦ Котлов¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

¦обрезиненные    ¦  ТУ 17 РСФСР 35 ¦          ¦    ¦   ¦       ¦       ¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

¦                ¦    5773-03-94   ¦          ¦    ¦   ¦       ¦       ¦    ¦    ¦   ¦      ¦       ¦       ¦

L----------------+-----------------+----------+----+---+-------+-------+----+----+---+------+-------+--------