Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем. Форма N 164/у-96

Код формы по ОКУД _______

Код учреждения по ОКПО _____

Министерство здравоохранения                  Медицинская документация

Российской Федерации                          Форма N 164/у-96

                                                            Утверждена

                                         Министерством здравоохранения

                                                  Российской Федерации

                                                              10.09.96

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

             ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

           (ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД

               ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ

                          ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ

     Ф.И.О. кандидата ________________________________________________

     Дата рождения ___________________________________________________

     Домашний адрес __________________________________________________

______________________________________________________________________

--------------------T------------T---------T------------------------¬

¦    Специалист     ¦Заключение  ¦ Дата    ¦Подписи врача и руково- ¦

¦                   ¦            ¦ осмотра ¦дителя учреждения,      ¦

¦                   ¦            ¦         ¦Гербовая печать         ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦1. терапевт        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦2. инфекционист    ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦3. дерматовенеролог¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦4. фтизиатр        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦5. невропатолог    ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦6. онколог         ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦7. психиатр        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

+-------------------+------------+---------+------------------------+

¦8. нарколог        ¦выявлено    ¦         ¦                        ¦

¦                   ¦не выявлено ¦         ¦                        ¦

L-------------------+------------+---------+-------------------------

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.