Квитанция на оплату ветеринарных услуг

________________________________________________                  --------¬

полное или сокращенное наименование организации,                  ¦  Код  ¦

________________________________________________    --------------+-------+

    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя          ¦Форма по ОКУД¦       ¦

________________________________________________    +-------------+-------+

      место нахождения организации, адрес           ¦ОКПО         ¦       ¦

________________________________________________    L-------------+--------

 индивидуального предпринимателя, телефон, ИНН

                  КВИТАНЦИЯ на оплату ветеринарных услуг

                     N 000000     Серия ___________

                         "__" ___________ 20__ г.

Потребитель _______________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Журнал N _____________________ Регистрационный N __________________________

Экспертиза N ______________________________________________________________

-------------------------T------T--------------T-------------T------------¬

¦       Вид услуги       ¦Кол-во¦   Ед. изм.   ¦ Цена (руб.) ¦Сумма (руб.)¦

¦                        ¦      ¦оказания услуг¦ за единицу  ¦   всего    ¦

+------------------------+------+--------------+-------------+------------+

¦                        ¦      ¦              ¦             ¦            ¦

+------------------------+------+--------------+-------------+------------+

¦                        ¦      ¦              ¦             ¦            ¦

+------------------------+------+--------------+-------------+------------+

¦                        ¦      ¦              ¦             ¦            ¦

L------------------------+------+--------------+-------------+------------+

                                                             ¦            ¦

                                                             L-------------

Итого оплачено потребителем: _________________________________________ руб.

                                         (сумма прописью)

наличными денежными средствами _______________________________________ руб.

                                          (сумма прописью)

с использованием платежной карты _____________________________________ руб.

                                           (сумма прописью)

Потребитель __________________   ___________________

                (подпись)              (дата)

Получено лицом, ответственным

за совершение операции      _______________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись работника

                             организации (индивидуального предпринимателя))

М.П.

                "__" ______________ 20__ г.

                         (дата)

Сведения об изготовителе бланка ___________________________________________

                                      (сокращенное наименование, ИНН,

___________________________________________________________________________

        место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)