Квитанция на оплату услуг газификации и газоснабжения

_________________________________

Наименование организации              ------------T--------------¬

ИНН _______ Код по ОКПО _________     ¦ Код формы ¦              ¦

_________________________________     ¦  по ОКУД  ¦              ¦

Место нахождения организации          +-----------+--------------+

_________________________________     ¦ Код вида  ¦018303, 018305¦

телефон                               ¦ услуги по ¦042303, 042305¦

                                      ¦   ОКУН    ¦              ¦

                                      L-----------+---------------

                            КВИТАНЦИЯ

           на оплату услуг газификации и газоснабжения

                      N 000 000 Серия ______

Дата приема заказа "__" ____________ 2___ г.

Заказчик (ФИО) ___________________________________________________

Адрес заказчика: город (населенный пункт) _______________________,

улица ____________, дом ____, корп. ___, кв.______, подъезд _____,

код ___, этаж ___, телефон __________________

Регистрационный номер заказа ________________

Лицо, ответственное за исполнение заказа:

__________________________________________________________________

  (должность, таб. N, ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

__________________________________________________________________

            допуск к производству газоопасных работ)

Исполнение заказа

----------------T-------------T------T-----T-----------T---------¬

¦  Наименование ¦Номер позиции¦ Ед.  ¦Кол- ¦   Цена    ¦  Сумма  ¦

¦     услуг     ¦     по      ¦ изм. ¦во   +-----T-----+----T----+

¦               ¦прейскуранту ¦      ¦     ¦руб. ¦коп. ¦руб.¦коп.¦

+---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+----+

¦               ¦             ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦

+---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+----+

¦               ¦             ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦

+---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+----+

¦Итого          ¦             ¦  X   ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦    ¦    ¦

+---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+----+

¦                                                                ¦

+---------------T-------------T------T-----T-----------T---------+

¦  Наименование ¦Номер позиции¦ Ед.  ¦Кол- ¦   Цена    ¦  Сумма  ¦

¦израсходованных¦     по      ¦ изм. ¦во   ¦           ¦         ¦

¦   материалов  ¦прейскуранту ¦      ¦     +-----T-----+----T----+

¦               ¦             ¦      ¦     ¦руб. ¦коп. ¦руб.¦коп.¦

+---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+----+

¦               ¦             ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦

+---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+----+

¦               ¦             ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦

+---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+----+

¦Итого          ¦             ¦  X   ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦    ¦    ¦

L---------------+-------------+------+-----+-----+-----+----+-----

Стоимость заказа ____________ руб.___ коп.

                        (цифрами)

_______________________________________ руб. ________________ коп.

             (прописью)

Заказчик _________ _____________ Лицо, ответственное за исполнение

         (подпись)    (дата)

заказа _________ _____________

       (подпись)    (дата)

Оплачено заказчиком: наличными денежными средствами ______________

                                                        (сумма

___________ руб. __________ коп., с использованием платежной карты

           прописью)

_____________________ руб. ___________ коп.

            (сумма прописью)

Получено лицом, ответственным за исполнение заказа

____________________ ______________ ______________

  (ФИО, должность)      (подпись)       (дата)        М.П. (штамп)

__________________________________________________________________

   (Сведения об изготовителе бланка: сокращенное наименование,

 ИНН, место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)