Квитанция госинспекции пробирного надзора о принятии материалов на анализ (изготовление реактивов) (II экземпляр). Форма N 4

                               II экземпляр

                          Квитанция N __________

Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________

Адрес, N телефона ______________________________________________________

Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.

-----T-----------T---------T-------T------T-----T-----------------T-------¬

¦ N  ¦ металлы,  ¦наимено- ¦единица¦коли- ¦мас- ¦    начислено    ¦приме- ¦

¦п/п ¦подлежащие ¦вание ма-¦измере-¦чество¦са, г¦ государственной ¦чание  ¦

¦    ¦определению¦териалов ¦ния    ¦      ¦     ¦     пошлины     ¦       ¦

+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+

¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦

+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+

¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦

+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+

¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦

+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+

¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦

+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+

¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦

L----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+

     ¦     Итого:¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦

     L-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+--------

Масса/Количество принятых материалов прописью __________________

Начислено государственной пошлины ___________ руб. _____________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за _______ руб. _____

                                                   за _______ руб. _____

                         Итого к оплате ____________ руб. _________________

    Указанные материалы сдал _____  Принял _____ Время приема __ час __ мин

      "__" _____________ 20__ г.

         Материалы для работы принял "__" ______ 20__ г. _________

                                                         (подпись)

         Материалы на хранение принял "__" _____ 20__ г. _________

                                                         (подпись)

Изделия   из   драгоценных  металлов  и   другие   материалы,    содержащие

драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат

сдаче в ГОХРАН России ______________

Оборотная сторона II экз.

Форма N 4

              Принято на анализ и возвращено остатков от проб

                       и анализов (масса в граммах)

----T----------T-------T------------T-------------T---------------------------------T------------------T-----¬

¦ N ¦наименова-¦единица¦ принято на ¦израсходовано¦            возвращено           ¦масса драгметал-  ¦при- ¦

¦п/п¦ние мате- ¦измере-¦   анализ   ¦ при анализе ¦                                 ¦лов, оставшихся в ¦меча-¦

¦   ¦риалов    ¦ния    ¦            ¦             ¦                                 ¦инспекции (переве-¦ние  ¦

¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦                                 ¦дено в раствор)   ¦     ¦

¦   ¦          ¦       ¦            ¦             +--------------T------------------+---------T--------+     ¦

¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦остатков мате-¦остатков от анали-¦ серебра ¦металлов¦     ¦

¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦риалов от проб¦зов, гр.          ¦         ¦платино-¦     ¦

¦   ¦          ¦       +------T-----+------T------+------T-------+-------T----------+         ¦вой     ¦     ¦

¦   ¦          ¦       ¦коли- ¦мас- ¦коли- ¦мас-  ¦коли- ¦масса, ¦золота ¦ металлов ¦         ¦группы  ¦     ¦

¦   ¦          ¦       ¦чество¦са, г¦чество¦са, г ¦чество¦   г   ¦       ¦платиновой¦         ¦        ¦     ¦

¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦  группы  ¦         ¦        ¦     ¦

+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+

¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦

+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+

¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦

+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+

¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦

+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+

¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦

L---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+

    ¦Итого:    ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦

               L-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+------

    Начальник лаборатории (главный пробирер) ________________________

    При  получении     (отправке)    предъявлен(а)    паспорт/доверенность,

    выданный(ая) __________________________

    "__" ____________ 20__ г.,           N ___________________

    Выдал _______________   Получил ____________ Время выдачи __ час__  мин

Акт/справку получил _____________________________

  "__" ________ 20__ г.