Квитанция госинспекции пробирного надзора о принятии изделий на опробование, анализ и клейменение (II экземпляр). Форма N 2

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

                            ___________________

                               II экземпляр

                           Квитанция N ________

Принято на опробование, анализ и клейменение от ___________________________

Адрес, N телефона _________________________________________________________

Согласно ______________ от "__" ___________ 20__ г.

-----T------------T--------T-----T----------T------T----------T-----------¬

¦ N  ¦наименование¦количе- ¦мас- ¦заявленная¦состав¦примечание¦примечание ¦

¦п/п ¦  изделий   ¦ство, шт¦са, г¦   проба  ¦сплава¦ сдатчика ¦ приемщика ¦

+----+------------+--------+-----+----------+------+----------+-----------+

¦    ¦            ¦        ¦     ¦          ¦      ¦          ¦           ¦

+----+------------+--------+-----+----------+------+----------+-----------+

¦    ¦            ¦        ¦     ¦          ¦      ¦          ¦           ¦

+----+------------+--------+-----+----------+------+----------+-----------+

¦    ¦            ¦        ¦     ¦          ¦      ¦          ¦           ¦

L----+------------+--------+-----+----------+------+----------+-----------+

 Итого:           ¦        ¦     ¦          ¦      ¦          ¦           ¦

                  L--------+-----+----------+------+----------+------------

Масса принятых изделий прописью _____________________________

_____________________________________________________________

Начислено государственной пошлины ____________ руб. _______________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за ________ руб. _____

                                                   за ________ руб. _____

                           Итого к оплате ______________ руб. _____________

    Указанные изделия сдал _____  Принял ______ Время приема __ час __ мин

    "__" _______ 20__ г.   Изделия для работы принял _____ "__" __ 20__ г.

                          Изделия на хранение принял _____ "__" __ 20__ г.

Изделия   из   драгоценных  металлов   и   другие   материалы,   содержащие

драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат

сдаче в ГОХРАН России ________________

Оборотная сторона II экз.

Форма N 2

                Возвращено изделий и остатков драгоценного

                            металла от анализов

-----T-----------------------------T-------------T------------------T-----¬

¦ N  ¦    наименование изделий     ¦  взято для  ¦возвращено изделий¦при- ¦

¦п/п ¦                             ¦   анализа   ¦                  ¦меча-¦

¦    ¦                             +-------T-----+-------T-----T----+ние  ¦

¦    ¦                             ¦количе-¦мас- ¦количе-¦мас- ¦про-¦     ¦

¦    ¦                             ¦ство,  ¦са, г¦ство,  ¦са, г¦ба  ¦     ¦

¦    ¦                             ¦шт.    ¦     ¦шт.    ¦     ¦    ¦     ¦

+----+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+----+-----+

¦    ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

+----+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+----+-----+

¦    ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

+----+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+----+-----+

¦    ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

+----+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+----+-----+

¦    ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

+----+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+----+-----+

¦    ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

+----+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+----+-----+

¦    ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

L----+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦Остатки изделия после анализа¦X      ¦X    ¦X      ¦     ¦    ¦     ¦

     ¦                             +-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦Корточки                     ¦X      ¦X    ¦X      ¦     ¦X   ¦     ¦

     ¦                             +-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

     ¦                             +-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦Потери от изделия:           ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

     ¦                             +-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦                             ¦       ¦     ¦       ¦     ¦    ¦     ¦

     ¦                             +-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦после анализа                ¦X      ¦X    ¦X      ¦     ¦X   ¦     ¦

     ¦                             +-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦при опробовании на пробирном ¦X      ¦X    ¦X      ¦     ¦X   ¦     ¦

     ¦камне                        +-------+-----+-------+-----+----+-----+

     ¦                     Всего:  ¦X      ¦X    ¦       ¦     ¦X   ¦     ¦

     ¦                             L-------+-----+-------+-----+----+------

               Главный пробирер _____________________

При получении   (отправке)   изделий   предъявлен(а)  паспорт/доверенность,

выданный(ая) _____________

  ____________________ "__" _____________ 20__ г. N _______________________

    Изделия выдал _________         Получил ______ Время выдачи __ час __ мин

    "__" __________ 20__ г.