Количественные сведения об обращаемости за медицинской помощью по поводу уличной травмы. Форма N 3

СВЕДЕНИЯ

ОБ УЛИЧНОМ ТРАВМАТИЗМЕ

                       "___" _________ год

------------T------------------------------------T--------T----------¬

¦Администра-¦Уличный травматизм (включая гололед)¦Время   ¦Информацию¦

¦тивный     +-----T------------------------------+передачи¦передал   ¦

¦округ      ¦Всего¦Из них                        ¦информа-¦(Ф.И.О.)  ¦

¦           ¦     +----------T---------T---------+ции     ¦          ¦

¦           ¦     ¦Госпита-  ¦Обслужено¦С леталь-¦        ¦          ¦

¦           ¦     ¦лизировано¦амбула-  ¦ным      ¦        ¦          ¦

¦           ¦     ¦          ¦торно    ¦исходом  ¦        ¦          ¦

+-----------+-----+----------+---------+---------+--------+----------+

¦           ¦     ¦          ¦         ¦         ¦        ¦          ¦

+-----------+-----+----------+---------+---------+--------+----------+

¦           ¦     ¦          ¦         ¦         ¦        ¦          ¦

L-----------+-----+----------+---------+---------+--------+-----------