Карточка учета уплаты в бюджет государственной пошлины

                                        ----------------------------------¬

                                        ¦Регистрационный номер (только для¦

                                        ¦кредитных организаций)           ¦

                                        L----------------------------------

                            Карточка N _______

               учета уплаты в бюджет государственной пошлины

                                          --------------------------------¬

               __________________________ ¦КБК                            ¦

                   (наименование вида     L--------------------------------

                государственной пошлины)

    Наименование плательщика ______________________________________________

                              (полное фирменное, сокращенное фирменное

                            наименование кредитной организации, или иного

                                  юридического лица; для физического

                                лица - фамилия, имя, а также отчество

                                (при его наличии), паспортные данные,

                                  телефон (при наличии информации))

    БИК _______________ ИНН ____________________ КПП ______________________

    Номер счета плательщика _______________________________________________

    Адрес (место нахождения) ______________________________________________

------------T------------------------------------T---------------------T-----------------------------T----------------------T----------T------T--------T---------¬

¦Дата записи¦     Документ УФК (Выписка (1),     ¦      Заявление      ¦   Заявка на возврат (1),    ¦    Документ УФК,     ¦Разница   ¦Приме-¦Ф.И.О.  ¦Подпись  ¦

¦           ¦      приложение к Выписке (2)      ¦    плательщика о    ¦ Решение о зачете (об отказе ¦    подтверждающий    ¦между     ¦чание ¦ответст-¦(на бу-  ¦

¦           ¦                                    ¦возврате (1), зачете ¦         в зачете) (2)       ¦       возврат        ¦поступ-   ¦      ¦венного ¦мажном   ¦

¦           ¦                                    ¦         (2)         ¦                             ¦                      ¦лениями в ¦      ¦исполни-¦носителе)¦

¦           +-----T---T---T------T---------------+-----T---T----T------+-----T---T----T------T-------+---T---T-------T------+бюджет и  ¦      ¦теля    ¦         ¦

¦           ¦вид  ¦но-¦да-¦сумма,¦   расчетный   ¦вид  ¦но-¦дата¦сумма,¦вид  ¦но-¦дата¦сумма,¦отметка¦но-¦да-¦номер  ¦сумма ¦возвратами¦      ¦        ¦         ¦

¦           ¦доку-¦мер¦та ¦(руб.,¦   документ,   ¦доку-¦мер¦    ¦(руб.,¦доку-¦мер¦    ¦(руб.,¦о за-  ¦мер¦та ¦расчет-¦(руб.,¦из бюджета¦      ¦        ¦         ¦

¦           ¦мента¦   ¦   ¦коп.) ¦  Уведомление  ¦мента¦   ¦    ¦коп.) ¦мента¦   ¦    ¦коп.) ¦чете   ¦   ¦   ¦ного   ¦коп.) ¦(руб.,    ¦      ¦        ¦         ¦

¦           ¦     ¦   ¦   ¦      ¦администратора ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦(об от-¦   ¦   ¦доку-  ¦      ¦коп.) (гр.¦      ¦        ¦         ¦

¦           ¦     ¦   ¦   ¦      +---T----T------+     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦казе в ¦   ¦   ¦мента  ¦      ¦5 - гр.   ¦      ¦        ¦         ¦

¦           ¦     ¦   ¦   ¦      ¦но-¦дата¦сумма,¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦зачете)¦   ¦   ¦УФК    ¦      ¦21)       ¦      ¦        ¦         ¦

¦           ¦     ¦   ¦   ¦      ¦мер¦    ¦(руб.,¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦           ¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦коп.) ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

+-----------+-----+---+---+------+---+----+------+-----+---+----+------+-----+---+----+------+-------+---+---+-------+------+----------+------+--------+---------+

¦     1     ¦  2  ¦ 3 ¦ 4 ¦  5   ¦ 6 ¦ 7  ¦  8   ¦  9  ¦10 ¦ 11 ¦  12  ¦ 13  ¦14 ¦ 15 ¦  16  ¦  17   ¦18 ¦19 ¦  20   ¦  21  ¦    22    ¦  23  ¦   24   ¦   25    ¦

+-----------+-----+---+---+------+---+----+------+-----+---+----+------+-----+---+----+------+-------+---+---+-------+------+----------+------+--------+---------+

¦           ¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

+-----------+-----+---+---+------+---+----+------+-----+---+----+------+-----+---+----+------+-------+---+---+-------+------+----------+------+--------+---------+

¦ Итого на  ¦  X  ¦ X ¦ X ¦      ¦ X ¦ X  ¦      ¦  X  ¦ X ¦ X  ¦      ¦  X  ¦ X ¦ X  ¦      ¦   X   ¦ X ¦ X ¦   X   ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦  1 число  ¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦  месяца,  ¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦следующего ¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦за отчетным¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

+-----------+-----+---+---+------+---+----+------+-----+---+----+------+-----+---+----+------+-------+---+---+-------+------+----------+------+--------+---------+

¦   Итого   ¦  X  ¦ X ¦ X ¦      ¦ X ¦ X  ¦      ¦  X  ¦ X ¦ X  ¦      ¦  X  ¦ X ¦ X  ¦      ¦   X   ¦ X ¦ X ¦   X   ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦нарастающим¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦ итогом с  ¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

¦начала года¦     ¦   ¦   ¦      ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦     ¦   ¦    ¦      ¦       ¦   ¦   ¦       ¦      ¦          ¦      ¦        ¦         ¦

L-----------+-----+---+---+------+---+----+------+-----+---+----+------+-----+---+----+------+-------+---+---+-------+------+----------+------+--------+----------".