Карточка учета индивидуальной профилактики

Лицевая сторона

---------------------------------------------------------------------¬

¦                            Карточка                                ¦

¦            учета индивидуальной профилактики No. ____              ¦

+--T---------------T-------------T--T--------------------T-----------+

¦ 1¦Фамилия        ¦             ¦ 9¦Дата и основания    ¦           ¦

¦  ¦               ¦             ¦  ¦постановки на       ¦           ¦

+--+---------------+-------------+  ¦профилактический    ¦           ¦

¦ 2¦Имя            ¦             ¦  ¦учет                ¦           ¦

¦  ¦               ¦             ¦  ¦                    ¦           ¦

+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+

¦ 3¦Отчество       ¦             ¦10¦Кем санкционирована ¦           ¦

¦  ¦               ¦             ¦  ¦постановка на учет  ¦           ¦

+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+

¦ 4¦Год рождения   ¦             ¦11¦Особые отметки      ¦           ¦

+--+---------------+-------------+  ¦профилактируемого   ¦           ¦

¦ 5¦Гражданство    ¦             ¦  ¦(судимость, семейное¦           ¦

+--+---------------+-------------+  ¦положение и т.п.)   ¦           ¦

¦ 6¦Место рождения ¦             ¦  ¦                    ¦           ¦

+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+

¦ 7¦Адрес          ¦             ¦12¦Фамилия и должность ¦           ¦

¦  ¦местожительства¦             ¦  ¦сотрудника-         ¦           ¦

¦  ¦(регистрации)  ¦             ¦  ¦инициатора          ¦           ¦

¦  ¦               ¦             ¦  ¦постановки на учет  ¦           ¦

+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+

¦ 8¦Место работы,  ¦             ¦13¦Подпись начальника  ¦           ¦

¦  ¦должность      ¦             ¦  ¦подразделения       ¦           ¦

L--+---------------+-------------+--+--------------------+------------

Оборотная сторона

---T------------------T----------------------------------------------¬

¦14¦Дата и форма      ¦1                                             ¦

¦  ¦проведения        +----------------------------------------------+

¦  ¦профилактического ¦2                                             ¦

¦  ¦воздействия       +----------------------------------------------+

¦  ¦                  ¦3                                             ¦

¦  ¦                  +----------------------------------------------+

¦  ¦                  ¦4                                             ¦

¦  ¦                  +----------------------------------------------+

¦  ¦                  ¦5                                             ¦

¦  ¦                  +----------------------------------------------+

¦  ¦                  ¦6                                             ¦

+--+------------------+-------------------T--------------------------+

¦15¦Результат         ¦1                  ¦4                         ¦

¦  ¦профилактического +-------------------+--------------------------+

¦  ¦воздействия       ¦2                  ¦5                         ¦

¦  ¦                  +-------------------+--------------------------+

¦  ¦                  ¦3                  ¦6                         ¦

+--+------------------+-------------------+--------------------------+

¦16¦Применение к      ¦                                              ¦

¦  ¦профилактируемому ¦                                              ¦

¦  ¦мер               +----------------------------------------------+

¦  ¦административного ¦                                              ¦

¦  ¦принуждения       ¦                                              ¦

¦  ¦(дата, статья     +----------------------------------------------+

¦  ¦Кодекса           ¦                                              ¦

¦  ¦Российской        ¦                                              ¦

¦  ¦Федерации об      +----------------------------------------------+

¦  ¦административных  ¦                                              ¦

¦  ¦правонарушениях)  ¦                                              ¦

L--+------------------+-----------------------------------------------