Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка

                                 Изменение

           данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей,

                       содержащихся в анкете ребенка

___________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

Дата внесения дополнений и изменений ______________________________________

                                              (число, месяц, год)

Дата передачи анкеты на региональный учет _________________________________

                                                (число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

          (наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся

                          дополнения и изменения)

___________________________________________________________________________

                      (текст дополнений и изменений)

___________________________________________________________________________

     реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения

___________________________________________________________________________

    и изменения (наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся

                          дополнения и изменения)

___________________________________________________________________________

                      (текст дополнений и изменений)

___________________________________________________________________________

     реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения

___________________________________________________________________________

                                и изменения

Работник органа опеки и попечительства       ___________ ______________

                                              (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                       М.П.

Номер  анкеты  в  государственном  банке  данных о  детях,  оставшихся  без

попечения родителей _______________________________________________________

Дата  поступления  дополнений  и  изменений  в  региональный  банк   данных

________________________

  (число, месяц, год)