История развития новорожденного. Форма N 097/у

                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 097/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

      наименование учреждения

            ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______

---------------------T--------T---------T---------¬

¦                    ¦  Мать  ¦  Отец   ¦ Ребенок ¦

+--------------------+--------+---------+---------+

¦Группа крови        ¦        ¦         ¦         ¦

+--------------------+--------+---------+---------+

¦Резус-принадлежность¦        ¦         ¦         ¦

L--------------------+--------+---------+----------

    Фамилия, имя, отчество матери ________________________________

    _____________________________________________ Возраст ________

    Национальность ______________________ Профессия ______________

    Брак зарегистрирован: да, нет

    Постоянное место жительства __________________________________

----------T-----T-----T---T----T----¬

¦         ¦Число¦Месяц¦Год¦Час.¦Мин.¦

¦Родился  ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦

+---------+-----+-----+---+----+----+  Приемный журнал N _________

¦Поступил ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  Палата ребенка N __________

+---------+-----+-----+---+----+----+  Кровать ребенка N _________

¦Выписан  ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  Палата матери N ___________

+---------+-----+-----+---+----+----+  Кровать матери N __________

¦Умер     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  Ребенок переведен в  палату

+---------+-----+-----+---+----+----+  ___________________________

¦Переведен¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  кровать N _________________

+---------+-----+-----+---+----+----+  Дата перевода

¦Куда     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦

L---------+-----+-----+---+----+-----

    Наследственность со стороны матери ___________________________

    _________________________________ отца _______________________

              Гинекологический и акушерский анамнез

    Которая беременность ________________ которые роды ___________

    Заболевания, осложнения во время беременности ________________

    ______________________________________________________________

    Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______

    особенности течения, операции ________________________________

    Безводный промежуток __________________________ характеристика

    околоплодных вод _____________________________________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 097/у

----T-------T--------T-----T----T------------T-------------------¬

¦   ¦Родился¦Доношен-¦     ¦    ¦ Окружность ¦      Асфиксия     ¦

¦Пол¦ живой,¦ный, не-¦Масса¦Рост+------------+----------T--------+

¦   ¦мертвый¦доношен-¦(вес)¦    ¦головы груди¦продолжит.¦  меры  ¦

¦   ¦       ¦  ный   ¦     ¦    ¦            ¦          ¦ оживл. ¦

+---+-------+--------+-----+----+------------+----------+--------+

¦   ¦       ¦        ¦     ¦    ¦            ¦          ¦        ¦

¦   ¦       ¦        ¦     ¦    ¦            ¦          ¦        ¦

L---+-------+--------+-----+----+------------+----------+---------

          Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

------T----------T-------T------------T----------T--------T------¬

¦Время¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦Оценка¦

¦после¦ Сердце-  ¦Дыхание¦Окраска кожи¦Тонус мышц¦Рефлексы¦   в  ¦

¦рож- ¦ биение   ¦       ¦            ¦          ¦        ¦баллах¦

¦дения¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦

+-----+----------+-------+------------+----------+--------+------+

¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦

¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦

¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦

¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦

L-----+----------+-------+------------+----------+--------+-------

    Пороки развития ______________________________________________

    Родовые травмы _______________________________________________

    Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______

    ______________________________________________________________

    Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________

    Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.

    ______________ час. _________ мин.          дата перевода

    Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________

    _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___

    ______________________________________________________________

    Ребенка сдала акушерка _______________________________________

    Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________

    Диагноз предварительный ______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Диагноз заключительный _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей

    "..." ________________ 19 .. г.       час. ______ мин. _______

            дата осмотра

    Общее  состояние  (положение  ребенка, характер крика, тремор,

    мышечный тонус) ______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Кожные покровы _______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Видимые слизистые ____________________________________________

    ______________________________________________________________

    Пуповинный остаток ___________________________________________

    ______________________________________________________________

    Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________

    ______________________________________________________________

    Форма грудной клетки _________________________________________

    Дыхание. Состояние легких. Оценка  по  шкале  Сильвермана  при

    дыхательной недостаточности __________________________________

    ______________________________________________________________

    Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________

    ____________________________________________ пульс ___________

    Нервная система ______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Органы брюшной полости

    ______________________________________________________________

    Отхождение мекония ___________________________________________

    Мочеиспускание _______________________________________________

    Наружные половые органы ______________________________________

    Наличие ануса ________________________________________________

    Состояние тазобедренных ______________________________________

    суставов _____________________________________________________

    Заключение и предварительный диагноз _________________________

    ______________________________________________________________

    Назначения и их обоснование __________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 097/у

                       Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными

-----T-----T-----T-----T------------------------T--------T------T--------T--------T--------T-------¬

¦    ¦     ¦     ¦     ¦  Изменение состояния   ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦День ¦Тем- ¦     +-------T---------T------+ Актив- ¦Харак-¦        ¦ Время  ¦Состоя- ¦       ¦

¦Дата¦жиз- ¦пера-¦Масса¦наличие¦слизистая¦кожных¦ ность  ¦ тер  ¦Мочеис- ¦отпаде- ¦ние пу- ¦Подпись¦

¦    ¦ ни  ¦тура ¦(вес)¦присту-+----T----+покро-¦ сосат. ¦стула ¦пускание¦  ния   ¦повичной¦       ¦

¦    ¦     ¦     ¦     ¦пов ас-¦глаз¦рта ¦ вов  ¦рефлекса¦      ¦        ¦пуповины¦ ранки  ¦       ¦

¦    ¦     ¦     ¦     ¦фиксии ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦  1  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦  2  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦  3  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦  4  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦  5  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦  6  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

¦    ¦  7  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+

¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦

L----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+--------

                        Противотуберкулезная вакцинация

-----T----------T----T---------------T-------------T-------------------T-------¬

¦Дата¦День жизни¦Доза¦N серии вакцины¦Срок годности¦Реакция на прививку¦Подпись¦

+----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+-------+

¦    ¦          ¦    ¦               ¦             ¦                   ¦       ¦

¦    ¦          ¦    ¦               ¦             ¦                   ¦       ¦

¦    ¦          ¦    ¦               ¦             ¦                   ¦       ¦

L----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+--------

    Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

                                                 Стр. 5 ф. N 097/у

                    Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."

         Фамилия, имя, отчество матери ___________________________

         _________________________________________________________

                   Вскармливание новорожденного

                         (учет в граммах)

    Вид докорма __________________________________________________

----------T----------T----------T----------T----------T----------¬

¦День  /  ¦    1     ¦    2     ¦    3     ¦    4     ¦    5     ¦

¦жизни/   +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+

¦    /    ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦

¦   /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦

¦  /корм- ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ / ления ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦  Всего  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----

продолжение

----------T----------T----------T----------T----------T----------¬

¦День  /  ¦    6     ¦    7     ¦    8     ¦    9     ¦    10    ¦

¦жизни/   +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+

¦    /    ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦

¦   /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦

¦  /корм- ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ / ления ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+

¦  Всего  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----

                                                 Стр. 6 ф. N 097/у

                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

--------T----------T----------------------------------T----------¬

¦ Дата  ¦День жизни¦   Данные осмотра, обследования   ¦Назначения¦

+-------+----------+----------------------------------+----------+

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 7 ф. N 097/у

                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

--------T----------T----------------------------------T----------¬

¦ Дата  ¦День жизни¦   Данные осмотра, обследования   ¦Назначения¦

+-------+----------+----------------------------------+----------+

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 8 ф. N 097/у

                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

--------T----------T----------------------------------T----------¬

¦ Дата  ¦День жизни¦   Данные осмотра, обследования   ¦Назначения¦

+-------+----------+----------------------------------+----------+

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

    Эпикриз ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Рекомендации участковому врачу _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

               Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)

   Дата        Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)

___________

___________

    Справку о рождении ребенка получила __________________

                                         (подпись матери)

    Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.

    "..." __________________ 19 . . г.

    Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________